苏州市医疗保障局关于规范苏州市医疗保障基金监督执法案件案由的通知

各市、区医保局：

为正确适用法律法规，规范我市医保基金监督执法案件办理，提高案卷文书质量，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会救助暂行办法》《江苏省医疗保障条例》等有关法律、法规，我们统一编排了苏州市医疗保障基金监督执法案件案由，供全市执法人员对照适用，并就有关事项通知如下：

一、根据现行立法规定和医保基金监督职责，按照违法主体和违法行为的性质将案由分为4大类别，共9种35项违法情形（详见附件）。

二、案由具体编排体系分为三级，分别是违法主体类别（以大写数字表示）、案由种类（以大写数字加括号表示）和违法情形（以阿拉伯数字表示）。违法主体和违法情形对应的二级案由种类作为案件办理时适用的案由。

三、在案件调查阶段，填写相关执法文书“案由”一栏时应在本通知规定的案由前加“涉嫌”，“案件名称”按照“违法主体+涉嫌+案由+案”填写（如某医院重复收费，案件名称为“某医院涉嫌违反医疗保障基金使用规定案”）；出具行政处罚/不予行政处罚决定书时以及之后的送达、执行、归档等阶段，执法文书“案由”一栏直接按本通知规定的案由填写，“案件名称”按照“违法主体+案由+案”填写。

四、市医保局将根据执法实践适时增补调整相关案由。因法律更新、基金监督职能调整，本通知未能及时涵盖的案由，由执法人员根据法律、法规、规章规定，按照简洁、明确、规范的原则，参考本通知相关案由的格式拟定，并及时将相关情况反映至市医保局基金监督处。



附件：苏州市医疗保障基金监督执法案件案由

苏州市医疗保障局

2024年1月15日


附件：

苏州市医疗保障基金监督执法案件案由

一、经办机构

（一）骗取医疗保障基金支出

1.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

2.以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗、生育保险基金支出。

二、定点医药机构

（二）违反医疗保障定点管理规定

3.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作。

4.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。

5.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据。

6.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。

7.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息。

8.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务。

9.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

10.定点医疗机构以医保支付政策为由拒收患者。

（三）违反医疗保障基金使用规定

11.分解住院、挂床住院。

12.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。

13.重复收费、超标准收费、分解项目收费。

14.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

15.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实