南通市医疗保障局等部门关于推进南通市医疗救助市级统筹工作的通知

各县（市、区）医疗保障局、财政局、民政局、卫生健康委员会、退役军人事务局、扶贫工作办公室、总工会、残联，通州湾示范区各相关部门：

为进一步做好全市医疗救助工作，建立与基本医疗保险市级统筹制度相适应的医疗救助体系，保障困难群众基本医疗权益，确保医疗救助工作高质量运行，不断提高医疗救助管理服务水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）、国家医疗保障局等四部门《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》（医保发〔2019〕57号）、《省政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》（苏政办发〔2015〕135号）、江苏省医疗保障局等七部门《关于进一步做好医疗救助工作的通知》（苏医保发〔2019〕120号）、江苏省医疗保障局等六部门《关于高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战的实施意见》（苏医保发〔2020〕52号）、《市政府关于印发南通市市区医疗救助办法》（通政规〔2016〕3号）等文件精神，现就推进医疗救助市级统筹工作通知如下：

一、总体目标

医疗救助工作以保障困难群众基本医疗权益、健全医疗保障网、建立与我市医疗保障市级统筹制度体系相适应的全市统一的医疗救助体系为目标，实现医疗救助在全市范围内的“五统一”,即统一救助范围、统一救助标准、统一经办管理、统一定点管理和统一信息系统，逐步实现包括救助基金统收统支在内的“六统一”的市级统筹医疗救助制度体系，强化制度公平，增强对贫困群众基础性、兜底性保障，最大限度减轻困难群众医疗费用负担，助力打赢我市医疗保障脱贫攻坚战。

二、基本原则

（一）托住底线。综合救助对象的医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助措施，确保其获得必需的基本医疗卫生服务；救助水平与我市经济社会发展水平相适应。

（二）统筹衔接。加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、慈善救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

（三）公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

（四）统一规范。促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，在全市基本医疗保险市级统筹的基础上，提高医疗救助统筹层次，进一步完善政策措施，强化规范管理，健全工作机制，加强统筹衔接，切实增强政策制度的公平性，促进城乡统筹，最大限度地惠及救助对象。

（五）高效便捷。优化救助流程，规范结算程序，完善全市医疗保障信息系统建设，实现基本医疗保险、医疗救助“一站式”结算，增强救助时效，确保困难群众得到及时有效救助。

三、救助范围

（一）重点救助对象

1. 最低生活保障家庭成员。

2. 特困供养人员。

3. 具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，是指恶性肿瘤、尿毒症、白血病、器官移植、血友病、失代偿期肝硬化、骨结核、肺结核（肺功能不全）、红斑狼疮、艾滋病、再生障碍性贫血等重大疾病（以下简称“大重病患者”）。

4. 享受民政部门定期定量生活补助的20世纪60年代精简退职职工。

5. 困境儿童。

6. 特困职工及其家庭成员大重病患者。

7. 重点优抚对象，是指领取定期抚恤金或者补助金且无固定收入的残疾军人、复员军人、带病回乡退伍军人、参战参核退役人员和烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属。

（二） 其他拓展对象

8. 建档立卡低收入人口。

9. 低收入家庭部分成员（根据《南通市城乡低收入家庭认定管理试行办法》认定），是指因病致偏瘫（截瘫）丧失劳动能力者，大重病患者，80周岁以上老年人，未成年人，持一、二级精神残疾证患者。

10. 其他应当给予救助的特殊困难人员。

四、救助方式及标准

（一）资助参加居民基本医疗保险、照护保险

对本通知第1-9类医疗救助对象参加居民基本医疗保险、照护保险的个人缴费部分，由政府全额补助。其他救助对象参保个人缴费部分的补助标准，由各县（市、区）人民政府根据当地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等因素确定。

（二）医疗费用救助

医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内门诊、住院费用，对经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销后的个人负担部分，由政府给予一定比例的救助。

1．本通知第1-6类、8-10类医疗救助对象，个人自付门诊医疗费用按70%给予救助，年度累计救助最高额度为5000元（若救助对象需器官移植抗排异治疗或终末期肾病透析〈含腹膜透析，下同〉治疗，其器官移植抗排异治疗或终末期肾病透析治疗的门诊专项医疗费用和其他门诊医疗费用，年度累计补助最高额度为50000元，其中，其他门诊费用年度累计补助最高限额为5000元。若同一医疗救助对象同时需器官移植抗排异治疗和终末期肾病透析治疗的，年度累计补助最高额度仍为50000元，不累加计算）。个人自付住院医疗费用按70%给予救助，不设封顶线。

2．本通知第7类重点优抚对象中，1-6级残疾军人在享受基本医疗保险等待遇后，个人自付医疗费用予以全额救助；7-10级残疾军人未参加工伤保险，旧伤复发，无工作单位或者所在单位无力支付的，个人自付医疗费用予以全额救助。其他重点优抚对象在享受基本医疗保险等待遇后，个人自付门诊医疗费用按照75%给予救助，年度累计救助最高额度为5000元（若救助对象需器官移植抗排异治疗或终末期肾病透析〈含腹膜透析，下同〉治疗，其器官移植抗排异治疗或终末期肾病透析治疗的门诊专项医疗费用和其他门诊医疗费用，年度累计补助最高额度为50000元，其中，其他门诊费用年度累计补助最高限额为5000元。若同一医疗救助对象同时需器官移植抗排异治疗和终末期肾病透析治疗的，年度累计补助最高额度仍为50000元，不累加计算）。个人自付住院医疗费用按照75%给予救助，不设封顶线。

（三）照护保险救助

享受照护保险待遇的建档立卡低收入户失能失智人员需要居家照护服务的，由照护保险经办服务机构根据失能失智人员的照护需求，安排服务套餐，上门提供生活照料和医疗护理服务，服务套餐个人自付部分予以免除。失能失智人员由家庭其他成员承担生活照料的，经个人申请可将其家庭成员纳入定点照护服务公司一体化管理，由公司培训帮助其提高照护技能，增加照护收入。建档立卡低收入户失能失智人员需要辅助器具服务的，由照护保险服务中心及时上门进行辅助器具服务需求评估，出具辅助器具租赁或购买服务计划书，定点辅助器具服务公司及时配送、上门安装，并指导失能失智人员及其家庭成员正确使用，定期上门免费维修保养，租赁或购买辅助器具个人自付部分予以免除。建档立卡低收入户失能失智人员在照护机构接受照护服务的，在享受基本医疗保险待遇的同时享受照护保险待遇，按失能失智人员每天补助的标准增加20%。

（四）重病慈善医疗援助

医疗救助对象经医疗救助后，个人自负医疗费用仍然难以支付，或者已严重影响基本生活的，可在民政部门生活救助的基础上，向各地慈善机构申请慈善医疗救助。患有白血病、先天性心脏病、尿毒症、恶性肿瘤的孤儿（含弃婴、事实无人抚养儿童），低保家庭、低收入家庭中的儿童，可申请贫困家庭儿童重大疾病慈善救助。

（五）对住院费用实施“双控”管理

定点医疗机构要严格控制参保人员住院期间政策范围外个人负担的自费费用和政策范围内个人负担的自付费用，减轻参保人员个人负担。建档立卡低收入人口在市内定点医疗机构住院发生的政策范围之外的自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内；对经基本医保、大病保险、其他补充保险、医疗救助等结报后，个人自付费用控制在政策范围内住院总费用的10%以内；超过比例部分由就诊医疗机构在费用结算后对患者进行补偿。

五、特殊情形处置

医疗救助对象不得因具有多重身份重复享受待遇；丧失相应救助对象身份的，原则上次月起不再享受医疗救助待遇。救助对象住院治疗期间，丧失救助对象身份的，当次住院仍按原救助对象类别享受医疗费用救助待遇；在住院治疗期间取得救助对象身份的，当次住院起即可按相应救助对象类别享受医疗费用救助待遇。南通市户籍的医疗救助对象在本市范围内参保减免和待遇享受不受地域限制。对因特殊情况未参加基本医疗保险的医疗救助对象的救助办法另行确定。

重点救助对象异地就学、就业等，应当由其身份相对应的生活保障（补助、待遇）领取（享受）地给予医疗救助。

救助对象在本市定点医疗机构发生的医疗救助费用，由就医地医保经办机构统一结算，其医疗救助费用由参保地财政资金承担。

六、经办服务

（一）明确救助对象认定。特困职工由总工会负责，低收入家庭中持一、二级精神残疾证患者由残联负责，重点优抚对象由退役军人事务部门负责，建档立卡低收入人口由扶贫部门负责，其他对象由民政部门负责。