德州市医疗保障局 德州市财政局关于统一职工大额医疗费用补助和大病保险制度的通知

 

各县（市、区）医疗保障局（天衢新区社会事务管理部）、财政局，市医疗保险事业中心：

为进一步完善我市医疗保险制度，提高参保职工医疗保障待遇，根据《山东省人民政府关于印发山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见的通知》（鲁政字〔2023〕184号）、《关于规范统一全省职工基本医疗保险待遇保障政策的实施方案》(鲁医保发〔2023〕45号)要求，按照统一待遇、规范管理、委托经办、降本增效的原则，自2024年起，我市职工大额医疗费用补助、职工大病保险统一为“职工大额医疗费用补助”，具体保障内容如下：

一、保障范围

参加职工基本医疗保险的在职职工和退休人员均应参加职工大额医疗费用补助。统一后的职工大额医疗费用补助主要用于保障参保人员经职工医保报销后政策范围内个人负担费用，以及统筹基金支付限额以上等其他符合医保规定的费用。

二、筹资标准

职工大额医疗费用补助由医保基金和个人缴费共同筹资，每人每年暂按130元标准筹集，其中：参保职工个人缴费30元，基本医疗保险统筹基金划拨100元。

三、待遇标准

一个自然年度内，参保职工发生的住院和门诊医疗费用经基本医疗保险按规定支付后，政策范围内个人负担部分纳入职工大额医疗费用补助范围进行分类保障。

保障一：超出基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上部分的政策范围内住院（含门诊慢特病）医疗费用，按92%比例支付，年度最高支付限额85万元。

保障二：经基本医保和保障一支付后，个人负担的政策范围内住院（含门诊慢特病）医疗费用，按起付线0.8万元、85%比例支付，年度最高支付限额40万元。

保障三：对参保职工发生的政策范围内门（急）诊医疗费用，超过基本医疗保险普通门诊统筹基金年度支付限额以上的部分，由大额医疗补助资金继续支付，年度最高支付限额1000元。

保障四：原省定大病保险特殊疗效药品起付标准2万元，起付标准以上部分支付比例80%，年度最高支付限额40万元。

保障五：治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病的必需特殊疗效药品起付标准2万元，实行分段报销：2万元以上、40万元以下的部分支付80%；40万元（含）以上部分支付85%，年度最高支付限额90万元。

四、经办服务

统一后的职工大额医疗费用补助业务参照原职工大病保险委托经办模式管理，承办方式、合同管理、经办管理等参照《关于印发山东省职工大病保险实施方案的通知》（鲁人社发〔2016〕50号）、《关于进一步完善我省大病保险制度的通知