深圳市医疗保障局关于印发《深圳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》的通知

深圳市医疗保障局关于印发《深圳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》的通知

深医保规〔2023〕6号

USHUI.NET^®提示：根据《 深圳市医疗保障局规范性文件清理工作情况》（2023-12-18》规定， 保留,有效期2028年9月30日

各有关单位：

  为减轻参保人医疗费用负担，规范门诊特定病种管理，根据国家、广东省及本市相关文件要求，结合本市实际，我局制定了《深圳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》，现予印发，请遵照执行。

  深圳市医疗保障局

  2023年9月28日


  第一条  为减轻参保人医疗费用负担，规范门诊特定病种管理，根据《深圳市医疗保障办法》（深圳市人民政府令第358号）和《广东省医疗保障局关于延长广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法有效期的通知》（粤医保规〔2023〕3号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

  第二条  门诊特定病种（以下简称门特病种）执行广东省统一的病种范围，实行分类管理，具体分为一类门特病种和二类门特病种。本市已开展的颅内良性肿瘤参照一类门特病种继续保障。

  第三条  参保人患门特病种的，应当在市医疗保障经办机构公布的具有门特病种诊断资质的定点医疗机构办理审核确认手续。

  定点医疗机构应当按照相应门特病种准入标准对参保人予以审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案。

  门特病种准入标准和待遇享受有效期统一按照广东省的有关规定执行。

  第四条  参保人患一类门特病种的，应当在具有门特病种服务资质的市内定点医疗机构（以下简称治疗机构）门诊就医治疗，按照《深圳市医疗保障办法》第三十四条规定标准享受待遇；其中参保人患慢性肾功能不全进行血透治疗、腹透治疗的，应当选定一家治疗机构。

  第五条  参保人患二类门特病种的，应当按照以下规定选定治疗机构，享受门特病种医疗保险待遇：

  （一）参保人患高血压、糖尿病的，可以在其签订家庭医生服务协议的定点社康机构就医，由签约家庭医生开具处方的高血压、糖尿病药品费用，基本医疗保险统筹基金支付比例为90%；也可以在其选定的普通门诊统筹就医定点医疗机构就医，发生的高血压、糖尿病药品费用，按照《深圳市医疗保障办法》第三十条规定标准享受待遇；

  （二）参保人患除高血压、糖尿病以外的其他二类门特病种的，应当选定一家治疗机构，发生符合规定的基本医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按比例支付，其中职工基本医疗保险一档参保人支付比例为80%，职工基本医疗保险二档、居民基本医疗保险参保人支付比例为60%。

  参保人患慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎的，还可以选择其签订家庭医生服务协议的定点社康机构就医，由签约家庭医生开具处方的基本医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付比例为80%。

  第六条  治疗机构须将参保人相关信息上传医保信息系统备案。

  参保人选定治疗机构原则上一年内不变更，参保人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定治疗机构的，应向拟变更的治疗机构提出申请办理变更手续，变更选定即时生效。

  第七条  一类门特病种不单独设置年度支付限额，计入基本医疗保险统筹基金累计支付限额；二类门特病种根据病种不同，设置相应的年度支付限额。

  参保人同时患有两种以上门特病种的，分别计算年度支付限额。

  门特病种待遇与其他由基本医疗保险统筹基金支付的门诊医疗费用待遇不重复享受。

  第八条  参保人按照规定办理异地就医备案手续后，在异地门诊就医直接结算发生的门特病种基本医疗费用，按照《深圳市医疗保障办法》第四十条规定标准享受待遇，支付限额按照《深圳市医疗保障办法》第四十一条规定执行。

  第九条  基本医疗保险统筹基金支付的参保人相应门特病种费用待遇享受范围，由市医疗保障行政部门按照临床必需、安全有效、费用适宜等原则进行遴选，经专家组评审确认后公布实施。广东省医疗保障部门有门特病种待遇享受范围的，按广东省标准执行。

  第十条  参保人可按规定凭治疗机构通过医疗保障信息平台电子处方中心流转的外配处方在本市定点零售药店配药，享受门特病种待遇。

  本市提供门特病种服务的定点零售药店应当建立医保药品管理、财务管理、医保费用结算管理制度，与医疗保障信息平台电子处方中心、国家医保平台智能监管子系统进销存功能模块有效对接，配备支持核验身份的设备并保证营业时间内至少1名执业药师在岗审方。

  第十一条  门特病种单次处方医保用药量按照国家、广东省及本市长期处方管理规范执行。

  第十二条  定点医疗机构应当为高血压、糖尿病参保人优先使用国家基本药物、集中招标采购药品。

  第十三条  本办法未尽事宜，按照《广东省医疗保障局关于延长广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法有效期的通知》（粤医保规〔2023〕3号）有关规定执行。

  第十四条  本办法自2023年10月1日起实施，有效期5年。

  附件：深圳市基本医疗保险门诊特定病种目录

附件

深圳市基本医疗保险门诊特定病种目录

表1 一类门诊特定病种目录

表2 二类门诊特定病种目录

  一、制定背景和依据

  为减轻参保人医疗费用负担，规范门诊特定病种管理，根据《深圳市医疗保障办法》（深圳市人民政府令第358号）和《广东省医疗保障局关于延长广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法有效期的通知》（粤医保规〔2023〕3号，以下简称《省门特办法》）等有关规定，结合我市实际，对之前的门诊特定病种政策文件进行整合、修订后形成《深圳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（以下简称《门特办法》）。

  二、主要内容

  《门特办法》明确了门诊特定病种分类、审核确认、就医管理、报销比例、年度支付限额等相关内容。自2023年10月1日起实施，有效期5年。

  （一）关于病种分类。

  根据《省门特办法》要求，我市执行广东省统一规定的门诊特定病种范围，《深圳市医疗保障办法》规定门诊特定病种分为一类和二类，本办法根据我市现行门诊特定病种待遇标准，细化病种分类，将恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、血友病等病种归为一类门诊特定病种，高血压、糖尿病、肺动脉高压等病种归为二类门诊特定病种。

  （二）关于病种审核确认。

  根据《省门特办法》要求，参保人患门诊特定病种的，享受门诊特定病种待遇应当在市医疗保障经办机构公布的具有门诊特定病种诊断资质的定点医疗机构办理审核确认手续。

  （三）关于就医管理和报销比例。

  患有一类门诊特定病种的参保人，应当在具有门诊特定病种服务资质的市内定点医疗机构（以下简称治疗机构）门诊就医治疗，按照《深圳市医疗保障办法》第三十四条规定标准享受待遇，即报销比例与连续参保时间挂钩，最高报销90%；其中参保人患慢性肾功能不全进行血透治疗、腹透治疗的，应当选定一家治疗机构。

  患有高血压、糖尿病的参保人，既可以在签约家庭医生所在的社康机构就医，其由签约家庭医生开具处方的高血压、糖尿病合规药品费用，享受90%的报销比例；也可以按照普通门诊统筹有关规定就医，其合规基本医疗费用执行普通门诊统筹报销比例，纳入高血压、糖尿病病种支付限额。

  患有其他二类门诊特定病种（高血压、糖尿病除外）的参保人，应选定一家治疗机构就医，其合规基本医疗费用，职工基本医保一档享受80%报销比例，职工基本医保二档、居民医保享受60%报销比例；其中患有6种门诊特定病种（慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎）参保人，既可以在签约家庭医生所在社康机构就医，其由签约家庭医生开具处方的合规基本医疗费用，享受80%报销比例，也可以选定一家治疗机构就医，享受60%报销比例。

  （四）关于年度支付限额。

  一类门诊特定病种年度支付限额延续此前政策规定，不单独针对病种设置支付限额，纳入基本医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额计算。二类门诊特定病种根据病种单设支付限额。

  （五）其他方面。

  门诊特定病种准入标准、待遇享受有效期、单次处方医保用药量等按照广东省有关规定执行。此外，参保人可按规定凭治疗机构通过医疗保障信息平台电子处方中心流转的外配处方在本市定点零售药店配药，享受门特病种待遇。