福建省人力资源和社会保障厅关于印发福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法的通知

闽人社文〔2012〕408号

USHUI.NET^®提示：根据《 福建省医疗保障局关于公布2021年行政规范性文件清理结果（第一批）的公告》 （ 2021年12月16日）规定，继续有效

市人力资源和社会保障局，平潭综合实验区管委会经济发展局，省医疗保险管理中心及电力、铁路分中心：

  为确保城镇基本医疗保险基金安全，规范城镇基本医疗保险参保人员行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部令第16号）有关规定，结合本省城镇基本医疗保险实际，我厅制定了《福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法》。现予印发，请遵照执行。

  福建省人力资源和社会保障厅

  2012年12月12日

  第一条为确保城镇基本医疗保险基金安全，规范城镇基本医疗保险参保人员行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部令第16号）有关规定，结合本省城镇基本医疗保险实际，制定本办法。

  第二条参加本省城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的人员适用于本办法。

  第三条统筹地区社会保险行政部门应加强对本统筹区内参保人员遵守城镇基本医疗保险规定情况的监督检查，对监督检查中发现的违法行为依据《社会保险法》第八十八条规定进行处理、处罚。

  第四条统筹地区社会保险行政部门应设立违法举报电话，并向社会公布。对举报属实的单位和个人，按照我省有关违反社会保险基金管理行为举报奖励规定给予奖励。

  第五条统筹地区医疗保险经办机构应加强对参保人员享受医疗保险待遇情况的日常稽核工作，对享受待遇异常的参保人员进行重点稽核，对稽核中发现参保人员存在违反医疗保险规定的行为，应按照本办法规定及时处理。

  第六条参保人员有以下违反城镇基本医疗保险规定的行为，按本办法进行处理：

  （一）将本人的社会保障卡出借他人使用，或者将本人的基本医疗保障待遇转让给他人，进行基本医疗保险费用结算；

  （二）伪造或者冒用他人的社会保障卡就诊，骗取基本医疗保险待遇；

  （三）通过提供虚假医疗文书、医疗费票据或其他虚假材料，骗取基本医疗保险待遇；

  （四）违规向定点医疗机构或定点零售药店提供社会保障卡，通过串换医保项目、空刷社会保障卡等方式，骗取基本医疗保险基金支出；

  （五）超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料，骗取基本医疗保险基金支出；

  （六）发生医疗事故经认定后，未及时向医保经办机构报告，骗取基本医疗保险基金支出；

  （七）享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格，未按规定到医疗保险经办机构办理相关的变更、注销手续，骗取基本医疗保险待遇；

  （八）通过采用提供虚假证明材料等方式参加基本医疗保险，骗取基本医疗保险待遇；

  （九）伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务；

  （十）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。

  第七条统筹地区经办机构工作人员对参保人员的违规行为进行稽核、调查时，应有两名以上工作人员共同进行，并出示执行公务的证件。

  与调查人员本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。

  第八条统筹地区经办机构工作人员开展稽核工作，对参保人员的违规行为进行调查时，有权采取下列措施：

  （一）查阅、记录、复制相关资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存