自贡市医疗保障局 自贡市财政局 国家税务总局自贡市税务局关于印发《自贡市基本医疗保险和生育保险实施细则》的通知

市级各部门，市属医疗机构，各区（县）医保局、财政局、税务局：
现将《自贡市基本医疗保险和生育保险实施细则》印发你们，请结合实际组织实施。

自贡市医疗保障局              自贡市财政局

国家税务总局自贡市税务局
2023年7月20日


第一章 总 则
第一条  根据《自贡市基本医疗保险和生育保险实施办法》（自府规〔2023〕4号）规定，制定本实施细则。
第二条  基本医疗保险和生育保险制度设计应遵循以下要求：
（一）坚持制度引领，建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系；
（二）坚持保障水平与我市经济社会发展水平相适应，实事求是确定保障范围和标准，做到应保尽保、保障基本，既尽力而为又量力而行；
（三）坚持公平与效率相结合，权利与义务相适应，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。
第三条  基本医疗保险和生育保险实行市级统筹，全市统收统支，统一核算，统一管理，统一调度使用。
基本医疗保险分为职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保），按照保障水平与缴费挂钩的原则，分类保障职工和居民。
职工医保和生育保险合并实施，两项保险参保同步登记、基金合并运行、统一征缴管理、经办服务一体化。

第二章 职工医保和生育保险参保管理
第四条  职工医保基金（含生育保险基金，下同）由统筹基金和个人账户构成。职工医保基金的来源：
（一）参保单位缴纳的职工医保费、生育保险费；
（二）参保单位职工缴纳的职工医保费；
（三）灵活就业人员缴纳的职工医保费；
（四）基金利息、滞纳金和违约金收入；
（五）法律法规规定的其他筹集资金。
第五条  职工医保建立统账结合和单建统筹两种参保缴费制度，按统账结合参保的，建立个人账户；按单建统筹参保的，不建立个人账户。
第六条  本市所有用人单位及其从业人员应当参加职工医保，参加职工医保的单位在职职工同步参加生育保险；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加职工医保。
用人单位和灵活就业人员按照属地管理原则办理参保手续。中央、省、市级（属）机关事业单位到市医保经办机构办理职工医保参保登记、变更、注销等手续，其余单位原则上到所属地区（县）医保经办机构办理职工医保参保登记、变更、注销等手续。灵活就业人员在其户籍所在地（居住地或就业地）所属区（县）医保经办机构办理参保手续。
已超过法定退休年龄的人员不再新办理职工医保参保手续。
第七条  新成立的用人单位应在取得营业执照或获准成立30日内，持统一社会信用代码证书或单位批准成立的文件等到所属地医保经办机构办理职工医保参保登记。
用人单位的医保登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到参保地医保经办机构办理变更或注销登记。用人单位新增人员，应在用工之日起30日内为其职工办理参保手续。机关事业单位参保人员经组织任命调动（公招）的，调入（公招）单位应当从其调入（录用/聘用）起薪之月起为其办理参保手续。
第八条  单位职工医保费由用人单位和职工共同缴纳，生育保险费由用人单位缴纳。职工个人以本人上年度工资作为缴费基数，用人单位以本单位全体参保职工的缴费基数之和作为缴费基数。职工个人工资低于全省上年度城镇全部单位就业人员平均工资（以下称“上年度省平工资”）的，以上年度省平工资作为缴费基数。
按统账结合方式参保的，单位缴费比例为8.4%（职工医保7.5%、生育保险0.9%），个人缴费比例为2%。
按单建统筹方式参保的，单位缴费比例为6.9%（职工医保6%、生育保险0.9%），个人不缴费。
第九条  用人单位应当自行申报、按月足额缴纳职工医保费，职工应当缴纳的职工医保费由用人单位代扣代缴。用人单位原则上应在每年1月份申报本单位在职职工上年度工资，用人单位申报的缴费工资总额按国家统计局规定的工资总额口径核定。用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，按规定加收滞纳金。用人单位逾期不缴费的，医保经办机构从欠缴的次月起，暂停该单位参保人员享受待遇，待用人单位补缴后，按规定补享受待遇。
第十条  灵活就业人员以上年度省平工资作为职工医保缴费基数。按统账结合方式参保的，缴费比例为9.5%；按单建统筹方式参保的，缴费比例为6%。
灵活就业人员可按年或按月缴纳职工医保费，按年缴费的，应于每年一季度缴纳当年的职工医保费。
灵活就业人员按年度一次性缴纳职工医保费以后，因中途就业随单位参加职工医保等情形需办理退费的，按照《国家医保局办公室 财政部办公厅 国家税务总局办公厅关于印发<基本医疗保险参保管理经办规程>的通知》（医保办函〔2021〕11号）等规定执 行。
第十一条  职工医保设置最低缴费年限。参保职工达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到20年且本市缴费年限达到15年（2010年9月30日前男已满50岁、女已满40岁的，累计缴费年限达到15年且本市缴费年限达到10年）的，不再缴纳职工医保费，享受职工医保退休待遇。
参保职工达到法定退休年龄时，职工医保缴费年限不足最低缴费年限的，可以上年度省平工资为基数一次性清算至最低缴费年限。其中，在职工劳动关系存续期间应参未参年限的职工医保费，由用人单位和职工本人按规定比例共同补缴。未能一次性全额清算缴纳职工医保费的，也可以逐年缴费，待全额缴足最低缴费年限后，享受退休医保待遇。
企业因解散、被宣告破产或者其他法定事由需要终止时，对因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，以办理清算时伤残职工领取的伤残津贴为基数，按照本细则第八条规定的缴费比例清算至法定退休年龄。
第十二条  参保职工在同一时段内重复缴纳职工医保费的，缴费年限不予重复计算。
第十三条  统账结合和单建统筹参保方式可以相互转换。单建统筹转统账结合的，从按统账结合缴费当月起划拨个人账户。参保人员可以选择是否补缴以前年度单建统筹与统账结合的差额，若补缴，以补缴时单建统筹与统账结合方式缴费差额为标准计算补缴金额。 在办理退休清算时，其统账结合的缴费年限达到本细则第十一条规定的最低缴费年限，方可享受统账结合退休医保待遇。统账结合转单建统筹方式的，不退统账结合与单建统筹的缴费差额，从办理次月起享受单建统筹参保方式待遇。
第十四条  参保人员与用人单位终止或解除劳动合同时，用人单位或参保人员应及时到医保经办机构结清相关费用，办理变动手续。
参保人员死亡，其单位或亲属应及时到医保经办机构办理医疗保险待遇终止手续。
参保人员符合享受退休待遇时，用人单位或参保人员应及时到医保经办机构办理退休手续，从达到法定退休年龄且足额缴费年限不低于最低缴费年限的次月起享受退休待遇。

第三章  居民医保参保管理
第十五条  居民医保覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。居民医保由各区（县）人民政府组织征缴，做到应保尽保。
第十六条  居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式，居民医保基金全部纳入统筹基金。居民医保基金来源：
（一）参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）财政补助资金；
（三）基金利息和违约金收入；
（四）法律法规规定的其他筹集资金。
第十七条  居民医保个人缴费标准按照国家、省相关规定执行，每年由市医保局、市财政局和市税务局公布。居民医保财政补助标准按国家、省、市规定执行。
第十八条  居民医保实行按年度一次性预缴费，所缴基本医疗保险费在进入待遇享受期后不予退还（含被征地安置人员的一次性缴费）。因死亡、重复缴费等需要办理退费的，按照《国家医保局办公室 财政部办公厅 国家税务总局办公厅关于印发<基本医疗保险参保管理经办规程>的通知》（医保办函〔2021〕11号）、《国家税务总局四川省税务局 四川省医疗保障局关于做好城乡居民基本医疗保险退费工作的通知》（川税发〔2019〕70号）等规定执行。原则上每年9月1日至12月31日为下年度集中参保缴费期，城乡居民应在集中参保缴费期内足额缴费。
第十九条  居民凭户口簿、居民身份证或社会保障卡等有效证件到户籍所在地（居住地）村委会、居委会等办理参保登记。居民医保参保人员死亡后，其近亲属应当及时携带有关证明到村委会、居委会办理医保关系终止手续。
第二十条  参保居民办理参保登记后，可选择四川省电子税务局、“四川税务”“自贡税务”微信公众号内“社保缴费”功能或税务机关委托的商业银行提供的代缴渠道等缴纳居民医保费。
第二十一条  具有本市户籍的特困人员、孤儿、低保对象、防止返贫监测对象等困难群体在我市参加居民医保，个人缴费部分由医疗救助资金实行分类资助，具体按照自贡市重特大疾病医疗保险和救助相关规定执行。
具有本市户籍的持第二代《中华人民共和国残疾人证》的Ⅰ至Ⅱ级重度残疾人、纳入重点优抚对象的城乡伤残军人、享受定期抚恤金的“三属”人员（烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、享受定期补助金的复员军人、带病回乡退伍军人和参战参试退役人员在我市参加居民医保的，由区（县）人民政府全额代缴。
第二十二条  按城镇人口安置的被征地农民，由实施征收的县级以上人民政府按照征收土地补偿安置方案依法批准后发布土地征收公告当年度的居民医保个人缴费标准，以征收土地补偿安置方案依法批准后发布土地征收公告之日为基准日，按年龄一次性为被征地农民（已享受职工医保退休待遇的除外）缴纳相应年限的居民医保费。因征地部门手续办理滞后等原因跨年度为被征地农民办理一次性缴费的，按办理当年的居民医保个人缴费标准计算缴费金额。
男年满60周岁、女年满50周岁的，一次性缴纳15年的居民医保费；男年满40周岁未满60周岁、女年满35周岁未满50周岁的，一次性缴纳10年的居民医保费；男40周岁以下、女35周岁以下的，一次性缴纳5年的居民医保费。
被征地农民在政府代缴居民医保费期间参加职工医保的，一次性缴费年限不顺延计算。
第二十三条  职工医保和居民医保可以相互转换。其中，居民医保参保人员在当年待遇期满后方可转为灵活就业人员参加职工医保。

第四章  统筹基金待遇享受期
第二十四条  初次参加职工医保或未连续2年参加基本医疗保险切换参保关系的人员，连续足额缴费满6个月后享受待遇。
第二十五条  参保职工生育或实施计划生育手术时，在我市连续足额缴纳生育保险费满6个月的，按规定享受生育保险待遇。用人单位如发生欠费，按规定补缴后，视同连续缴费。
第二十六条  在集中缴费期内参加居民医保的，不设待遇享受等待期，在参保年度内享受待遇。
集中缴费期外参（续）保，缴纳当年居民医保费的，从缴费之月起满6个月后享受待遇。其中，集中缴费期外参（续）保的农村低收入人口，缴纳当年居民医保费的，自缴费之日起享受待遇。农村低收入人口包括农村特困人员和低保对象、过渡期内的防止返贫监测对象和参保渐退期内的稳定脱贫人口，孤儿、城市特困人员和低保对象参照执行。
第二十七条  新入学的大中专院校、高（中）职学校在册学生，自入学之日起60天内缴纳当年居民医保费的，从入学之日起享受待遇；新生儿自出生之日起90天内缴纳当年居民医保费的，从出生之日起享受待遇；退役军人自退役之日起90天内缴纳当年居民医保费的，从退役之日起享受待遇；监所服刑人员自刑满释放之日起90天内缴纳当年居民医保费的，从刑满释放之日起享受待遇。
第二十八条  职工医保参保人员（含办理转移接续的）中断缴费3个月（含）以内的，补缴中断期间的医保费后，连续享受待遇；中断缴费3个月（含）以内未补缴中断期间医保费或中断缴费3个月以上的，从重新缴费之月起满6个月后享受待遇；待遇享受等待期内再次中断缴费且未补缴中断期间费用的，自最后一次续保缴费之月起满6个月后享受待遇。
参保人员已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费3个月（含）以内的，补缴中断期间的医保费后，连续享受待遇；中断缴费3个月以上的，从重新缴费之月起满6个月后享受待遇。

第五章  基本医疗保险待遇
第二十九条  按统账结合方式参加职工医保的，按月划拨个人账户。个人账户具体划拨标准和使用范围按照自贡市职工医保门诊共济保障相关规定执行。个人账户的计息按照国家相关规定执行。
第三十条  参保人员在基本医疗保险定点医药机构发生的门（急）诊、住院等医疗费用，符合国家、省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围（统称报销范围）的，按照规定从统筹基金中支付。甲类药品和项目全部纳入支付范围，乙类药品和项目按比例纳入支付范围，丙类药品和项目不纳入支付范围。乙类药品和项目先行自付比例按现行政策执行。
参保人员住院普通病房床位费按医疗服务价格政策规定的一级病房3人间及以上非新建、非单批的普通病房床位价格支付，医疗机构实际住院普通病房床位费未达到支付标准的，按实际普通病房床位费支付。参保人员因病情需要输血（含血液）治疗的，按规定的价格纳入甲类支付。
（一）普通门（急）诊待遇
参保职工在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的符合报销范围的普通门诊费用、购药费用，纳入统筹基金支付范围，具体按照自贡市职工医保门诊共济保障相关规定执行。
参保居民在定点医疗机构发生的符合报销范围的普通门诊医疗费用和一般诊疗费用，纳入统筹基金支付范围，普通门诊医疗费用按70%报销，一般诊疗费用按100%报销，一个年度内每人最高支付限额为130元。
参保人员急诊死亡或急诊转入住院治疗的急诊医疗费用，按住院政策从统筹基金中支付。
（二）门诊慢特病待遇
参保人员患慢性病需长期服药或重特大疾病需长期门诊治疗的，其门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，具体按门诊慢特病管理办法等相关规定执行。
（三）高血压糖尿病待遇
参保人员患高血压、糖尿病（未纳入门诊慢特病的）并采取药物治疗的，其符合报销范围的门诊药品费用纳入统筹基金支付范围，具体按高血压糖尿病门诊用药保障相关规定执行。

（四）住院医疗保险待遇

参保人员发生的符合报销范围的住院医疗费用，起付线以上的费用由统筹基金按比例报销。起付线按每次住院计算。具体起付线、报销比例如下：

           第三十一条  参保人员因恶性肿瘤放（化）疗，肾功能衰竭血液透析，地中海贫血病、血友病、再生障碍性贫血定期输注血液制品或因精神疾病在精神病院或精神科住院治疗的，一个年度内个人只承担一次起付线费用；其中，精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞六类重性精神疾病患者住院免起付线费用。日间手术免起付线费用。
           第三十二条  儿童患先天性心脏病、白血病等疾病的，可执行国家、省专项报销政策。
           第三十三条  参保人员市内转诊转院，应遵循分级诊疗原则，在一个治疗过程中根据病情需要可以双向转诊，起付线和报销比例按下列规定执行：
           （一）由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，实行起付线补差；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计算起付线。多次双向转诊的，按最高级别医疗机构执行一次起付线。
           （二）未按规定办理转诊转院手续直接到三级定点医疗机构就诊的（急危重症，疑难病种，三、四级手术除外），起付线重新按三级定点医疗机构标准执行（不享受补差），其发生的符合报销范围的住院医疗费用，报销比例降低5%。其中，参保人员直接到县（区）级医疗机构中的三级医疗机构就医时，不降低报销比例。
           第三十四条  异地住院医疗费用按以下规定进行报销：
           （一）异地长期居住或者临时外出就医的参保人员在异地就医实行登记备案管理。异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。
           （二）异地长期居住人员在备案地住院发生的符合报销范围的医疗费用，按市内住院政策报销。异地长期居住人员在备案有效期内确需回参保地就医的，执行市内住院报销政策。
           异地转诊人员和异地急诊抢救人员在备案地住院发生的符合报销范围的医疗费用，职工医保、居民医保报销比例较市内医疗机构降低7个百分点，非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员，职工医保报销比例较市内医疗机构降低12个百分点，居民医保报销比例较市内医疗机构降低17个百分点。
           （三）外出读书或实习的学生在读书或实习所在地定点医疗机构住院治疗，按市内住院政策报销。
           第三十五条  未参加生育保险或参加生育保险但不符合生育保险待遇享受条件的职工医保、居民医保参保人员发生的生育（实施计划生育手术）住院医疗费用，按规定纳入基本医疗保险报销范围。
           第三十六条  一个年度内，职工医保统筹基金最高支付限额为26万元，居民医保统筹基金最高支付限额为13万元。
           第三十七条  以下情形不能在基本医疗保险基金中报销：            第三十八条  生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、法律法规规定的其他项目医疗费用。生育保险待遇不计入职工医保年度最高支付限额。
           第三十九条  参保职工在市内、市外住院分娩发生的符合报销范围的医疗费用，起付线按照职工医保起付线的50%执行，起付线以上费用分别按照本细则第三十条、第三十四条职工医保规定的比例报销。
参保职工因生育（实施计划生育手术）引发的并发症、合并症发生的符合报销范围的住院医疗费用，按规定在职工医保中报销。
           第四十条  参保职工实施计划生育手术发生的医疗费用，实行定额支付，实际医疗费用低于定额支付标准的，按实际医疗费用支付。具体定额支付标准为：怀孕四个月以下流产的600元，怀孕四个月以上不满七个月引产的1600元，怀孕七个月以上引产的2500元，宫内放置（取出）节育器400元，避孕药皮下埋植（取出）术150元、输精管结扎术1000元，输精管吻合术、输卵管结扎术、输卵管吻合术2500元。定额支付标准根据基金运行情况和社会经济发展水平等适时调整。
           第四十一条  参加生育保险的男职工，其配偶生育时未参加生育保险、基本医疗保险，或者虽已参保但未达到待遇享受条件的，其发生的生育住院医疗费，按照规定标准的50%报销。
           第四十二条  生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》和《四川省人口与计划生育条例》关于产假和生育假的规定执行。具体如下：女职工生育享受98天产假和60天生育假；难产的（不含非医学指征剖宫产），增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。
            第四十三条  生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数除以30再乘以本细则第四十二条规定的产假（生育假）天数计发。
           第四十四条  对财政供养人员（含工资来源于财政性资金的机关事业单位临聘人员），不支付生育津贴，用人单位按原工资渠道保障职工产假期间的待遇；对非财政供养的企事业单位人员，生育津贴由医疗保险经办机构支付给用人单位，用人单位按照生育津贴与产假期间的工资不重复享受的原则执行。
           第四十五条  下列医疗费用不纳入职工医保（生育保险）统筹基金支付范围：            第四十六条  基本医疗保险基金按规定纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。严格执行社会保险基金财务制度，职工医保基金和居民医保基金分账核算，生育保险基金并入职工医保基金，在职工医保统筹基金待遇支出中设置生育保险待遇支出项目。
           第四十七条  基本医疗保险基金实行年度预算管理，严格执行预算管理有关规定，科学编制年度预算并严格执行。按照“统一收支、分级负责，权责对应、合理分担”的原则，建立权利与义务相对应、事权与支出责任相匹配、激励与约束相结合的责任分担机制，合理确定基金缺口的分担办法，具体由市医保局、市财政局结合实际另行研究确定。
            第四十八条  医保经办机构应公开协议管理的医疗机构和零售药店的基本条件，通过协商谈判将符合条件的医药机构纳入基本医疗保险协议定点管理范围，并签订服务协议，明确双方的权利义务和违约责任追究办法。医保协议管理的医药机构实行动态管理，并建立退出机制。