宜昌市人民政府办公室关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知

  各县市区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

  根据《省人民政府办公厅关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》（鄂政办发〔2018〕24号）精神，为建立基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四位一体”工作机制，确保建档立卡农村贫困人口（以下简称“农村贫困人口”）住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%左右，大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%左右，年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内，实现农村贫困人口基本医疗有保障。现结合宜昌实际，就有关政策通知如下。

  一、关于城乡居民基本医保政策

  1．补贴个人参保费用。农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分由所在县（市、区）级财政在保持现有补贴额度不降低的基础上予以保障，确保将其全部纳入保障范围。对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，其参加居民医保所需个人缴费资金给予全额补贴。

  2．调整住院起付标准。对农村贫困人口中属于特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，取消住院起付线。其他农村贫困人口县域内起付线标准在城乡居民住院起付线标准基础上减半，即一级医疗机构住院起付标准为100元，二级医疗机构住院起付标准为250元，三级医疗机构住院起付标准为500元；在同一年度内住院2次及以上的，从第2次住院开始，起付标准再减半。

  3．提高政策范围内报销比例。农村贫困人口在县域内住院治疗的，基本医保（不含大病保险）政策范围内报销比例一级医疗机构不低于90%，二级医疗机构不低于80%，三级医疗机构不低于70%。

  二、关于城乡居民大病保险政策

  4．降低大病保险起付标准。农村贫困人口大病保险起付标准降至5000元。一个保险年度内，农村贫困人口多次住院只扣除一次大病保险起付标准金额。

  5．提高大病保险报销比例。符合大病保险保障范围的个人负担累计金额，在起付标准以上至3万元（含）以下部分报销60%，3万元以上至10万元（含）以下部分报销70%，10万元以上部分报销80%。

  6．提高大病保险最高支付限额。农村贫困人口大病保险年度最高支付限额不低于35万元。

  三、关于医疗救助政策

  7．统筹使用社会救助资金，切实发挥医疗救助作用。落实县（市、区）人民政府医疗救助主体责任，在农村贫困人口就医信息共享基础上，根据实际情况明确医疗救助范围、条件。加大社会救助资金的统筹使用力度，除农村低保、五保精准扶贫补助资金外，打通使用各级各类社会救助资金用于医疗救助，对救助对象符合规定的医疗费用予以补助。加强重特大疾病与大病保险的衔接，对农村贫困人口住院治疗年度累计自负政策范围内医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分实施重特大疾病医疗救助，经大病保险报销赔付后，按照3万元（含）以下不低于50%，3万元以上不低于60%救助，原则上重特大疾病医疗救助年度最高救助限额应不低于8万元。具体救助标准由县（市、区）政府确定。对农村贫困人口中患慢性病需要长期服药或治疗，导致自负医疗费用较高的对象，按照每人每年500—1000元的标准给予定额门诊救助。对患慢性病需要长期治疗且符合特殊门诊慢性病的重症患者，扣除基本医保报销费用后，可参照住院救助标准予以救助。

  四、关于兜底保障政策

  8．建立兜底保障制度。原则上按照“城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助在先，补充医疗保险（或兜底保障资金）在后”的路径，按照“以支定收、收支平衡、兜底保障”的原则，由各县（市、区）政府为农村贫困人口按每人每年不低于200元的标准购买补充保险（兜底保障资金），年度结余资金滚存使用。

  9．统一补充保险经办机构。各县（市、区）按照安全经济、便捷高效的原则，自行招标确定补充医疗保险经办机构，并签订服务协议，原则上优先选择城乡居民大病保险承保机构。采用兜底保障资金方式的县（市、区），应保持投入力度的稳定性，在条件允许时可调整为补充保险方式。

  10．控制政策范围外医疗费用支出。农村贫困人口政策范围外医疗费用由农村贫困人口个人、补充医疗保险（或兜底保障资金）和医疗机构三方分担。

  农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，县域内一级医疗机构不超过3%，县域内二级、三级医疗机构不超过8%，县域外三级医疗机构不超过10%。对于规定比例内的政策范围外医疗费用，在保证年度个人实际负担医疗费用不超过5000元的情况下，由农村贫困人口和补充医疗保险（或兜底保障资金）按照5:5的比例分担，超过5000元部分全部由补充医疗保险（或兜底保障资金）负担。超出规定比例的政策范围外医疗费用，由医疗机构承担。

  五、关于相关政策规定

  11.明确保障范围和时限。对于2014年以来扶贫部门认定的全部农村贫困人口（包括已脱贫人口、标记未脱贫人口、新增贫困人口），其享受参保补贴和“四位一体”医疗保障待遇至2020年底。其中，对新增农村贫困人口，按其贫困人口身份认定时间落实“四位一体”医疗保障待遇。

  12.坚持倡导县域内诊疗。农村贫困人口县域内就诊享受“四位一体”医疗保障待遇，县域外就诊的医疗费用按现行城乡居民医保政策予以报销。

  农村贫困人口到县域外就诊，须按《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》（宜府办发〔2017〕31号）规定办理转诊手续，转诊至宜昌市范围内的三级医疗机构，按现行城乡居民医保政策予以报销后，符合条件的纳入医疗救助，未达到农村贫困人口待遇水平的，由补充医疗保险（或兜底保障资金）补齐待遇。

  13.参加了职工医疗保险的农村贫困人口，按规定享受职工医疗保险待遇后，未达到农村贫困人口待遇水平的，由补充医疗保险（或兜底保障资金）补齐待遇，确保其医疗保障待遇水平达到工作目标。

  14.农村贫困人口意外伤害（第三方责任除外）和住院分娩，县域内就医经基本医保、大病保险和医疗救助按照现行城乡居民政策报销后，未达到农村贫困人口待遇水平的，由补充医疗保险（或兜底保障资金）补齐待遇，确保其医疗保障待遇水平达到工作目标。

  15.农村特困供养人员、最低生活保障家庭成员、孤儿、贫困残疾人现行的医疗保