株洲市人民政府办公室关于印发《株洲市全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》的通知【到期失效】

株政办发 〔2020〕 5号

信息时效期：2025-05-18


各县市区人民政府、株洲经开区管委会，市政府各局委办、各直属事业单位：

《株洲市全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。



株洲市人民政府办公室

2020年5月18日




为提高基本医疗保险和生育保险统筹层次，推动基本医疗保险和生育保险制度健康持续发展，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，全面落实党中央、国务院和省、市重大决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，倾真情为人民群众优质服务、尽全力让人民群众真心满意，建成更加公平、更加可持续、更加完善的医疗保障体系，不断提升人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

1.维护公平。在全市范围内统一基本医疗保险和生育保险政策，实现参保人员依法参保缴费，公平享受相应的基本医疗保险待遇和生育保险待遇。

2.风险共济。实行基本医疗保险和生育保险基金（以下简称“基金”）市级集中统一管理、统筹调剂使用，合理均衡县市区之间基金负担，提高基金整体抗风险能力。

3.责任分担。按照基金统一收支、管理分级负责、缺口合理分担的原则，建立权利与义务相对应、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市、县两级政府责任分担机制。

4.优化服务。加快建立统一集中的医保信息平台，统一规范经办服务流程，提升基本医疗保险公共服务水平。

（三）工作目标

在2020年全面实行以政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以统一信息系统为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金运行风险为目标的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。进一步推进个人账户改革，探索建立长期护理保险制度。

二、统筹内容

（一）统一统筹险种。统筹险种为城镇职工基本医疗保险（含大病医疗互助）、城镇职工生育保险、城乡居民基本医疗保险（含大病保险）。城乡居民基本医疗保险实行分开核算。

（二）统一基本政策。全市基本医疗保险和生育保险有关政策按照现行文件规定及相关配套政策逐步统一执行，各县市区不得另行制定新的政策文件。

（三）统一医疗服务价格。按照价格管理权限，出台全市统一的医疗服务项目价格标准，按医疗机构的级别分类执行。

（四）统一基金管理。基金按照“统一收支、统一预算、分级管理、统筹使用”的办法管理。

1.市级统收。基金收入项目包括：保费征收部门征收的基本医疗保险和生育保险费收入、各级财政补贴收入（含县市区政府按政策规定对城乡居民医保的配套补助资金）、转移性收入、利息收入以及其它项目收入。每月各县市区医保部门将基金收入转入至同级财政专户，月底前各县市区财政专户全额上解到市级财政专户。市级财政部门核对后以县市区为单位分账核算。各县市区累计结余基金（除预留支付备用金以外）于2020年9月底前统一归集上解至市级财政专户，计入各县市区基金结余科目。2021年3月31日前，定期存款到期收回。各县市区累计结余基金可用于弥补市级统筹以后本县市区基金收支缺口。2020年10月1日起，各县市区医保经办机构支出户只存放3个月的支付备用金。市本级参照执行。

2.市级统支。基金支出项目包括：基本医疗保险和生育保险待遇支出、转移性支出以及其它项目支出。通过市级财政专户统一拨付基本医疗保险和生育保险各项基金支出。市医保局根据各县市区上年度基金支出情况，通过市级财政专户在年初预拨可支付一个季度的基金至市医保基金支出户，再下拨至各县市区基金支出户，此后根据各县市区基金上解情况按季度核定各县市区医保部门申请的基金支出总额，统一通过市级财政专户拨付至市医保基金支出户，再下拨，由各县市区医保经办机构支付给协议医药机构或参保人。

3.市级预决算管理。按照以收定支、收支平衡的原则，各县市区医保部门会同本级财政、税务部门在每年年底前，按照市财政局、市医保局、市税务局的要求，根据本年度预算执行情况和下年度基金收支测算，编制下年度基金预算草案，报市财政局、市医保局、市税务局审核，经市政府批准后执行。全市建立统一的基金决算制度。建立健全预决算管理体制，增强基金预决算的严肃性和硬约束，实行全程预决算监督。基金预决算管理办法另行制定。

（五）统一服务管理。提高管理层次，积极探索推进全市医疗保障部门垂直管理。构建全市统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，建立一体化的工作流程和分工协作的工作机制。制定统一的基本医疗保险和生育保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、异地就医结算、关系转移接续、档案和财务管理等工作程序和服务标准。推进医保公共服务标准化、规范化，实行医保一站式服务、一窗口办理、一单制结算。建立统一的医疗保障服务热线。统一协议医疗机构、协议零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准。制定医保经办和费款征收相互衔接、统一的业务流程。

（六）统一就医管理。全市执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围，完善医保目录、医保服务协议和结算管理，完善医保目录动态调整机制。建立全市统一的药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价机制，完善医保准入谈判制度，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。统一全市医保支付政策和标准，建立健全医保基金总额预算管理制度，推进全市统一的以总额控费为主的多元复合式医保支付方式改革，执行统一的按病种收付费、按床日付费、门诊特殊慢性病、按人头付费、日间手术等多元复合支付项目和支付标准，积极探索DRG（疾病诊断相关分组）付费。

（七）统一信息系统。按照“统一、高效、兼容、便捷”的要求，运用全省统一的信息系统，规划部署全市信息平台，加强维护管理。与税务部门统一数据编码标准，建立共享机制，满足双方业务需求。实现医保信息系统与协议医疗机构、协议零售药店、大病保险承办机构有效对接。加快推进覆盖全市各级医保经办机构、协议医疗机构和协议零售药店等的信息网络平台，完善异地就医结算平台，全面实现省内和跨省异地就医信息共享和费用即时结算目标。

三、工作责任和考核管理

（一）明确市县区管理责任。

1.市级管理责任。负责指导管理各项医保业务，制定全市基金支付和结算管理办法、协议医药机构评估和管理办法。建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。负责基金的统一监督管理和运行统计分析。健全基金风险预警和调控机制，按照上年统筹基金筹资总额的10%建立市级风险储备金，市级风险储备金计入当年基金支出，市级风险储备金累计结余达到当年统筹基金筹资总额的30%时当年不再提取，具体管理办法另行制定。负责全市基金预决算管理，制定基金征缴计划、支付计划，负责对各县市区医保工作实行目标考核。负责制定市本级医保管理办法。

2.县区级管理责任。负责本行政区域参保登记、权益记录、基金预决算管理，制定基金征缴计划、支付计划，定期归集专户基金、申报统支基金。完成下达的基金征缴、支出和安全管理等目标考核任务。负责本行政区域内协议医疗机构、协议零售药店的准入、监督管理以及费用审核、结算和支付管理工作。负责本行政区域内基金的日常监督管理和运行统计分析。区级医保部门应同时接管并做好市直管理参保单位转移接续、灵活就业人员参续保、参保企业补收补退、“就近办理、同城通办”等各项业务。

（二）妥善处理历史遗留问题。2020年8月底前，对各县市区基金运行情况进行全面审计和清算。市级统筹前的历史遗留问题由各县市区人民政府负责，区分情况妥善处理：对财政历年拖欠的医疗保险费（含按规定应当配套的财政补助资金、生育保险、大病医疗互助相关费用），要制定清欠计划，分期分批清缴，由各级医保部门负责欠费入库；对改制破产企业、困难企业欠缴的医疗保险费，由企业或企业主管部门负责清偿。所有历史遗留问题、医保经办机构历年拖欠协议医疗机构、协议零售药店的合理费用，由各县市区根据具体情况限期妥善解决。

（三）切实加强基金征缴和监管。各县市区人民政府负责本行政区域内医保参保和基金筹集工作，健全城乡居民保费征缴组织体系，全面实施全民参保计划，确保应保尽保，全市常住人口参保率稳定在95%以上。完善参保缴费政策，分解落实任务指标。建立医保、税务、财政、民政等相关部门共同参与的信息共享和工作协调机制，加强经办服务，做到应保尽保。严格执行统一的医保待遇政策，强化医疗服务监管，严厉打击骗取套取医保基金的行为，维护医保基金安全。

（四）明确基金缺口分担责任。实行市级统筹后，根据基金缺口形成的原因，分担基金缺口责任。预算年度内各县市区基本医疗保险和生育保险费收入（含城乡居民医保财政补助，不含上解风险储备金）小于各县市区符合政策的基金支出的差额，通过该县市区累计结余基金解决，不足部分按比例由市级风险储备金和该县市区人民政府共同解决。不足部分低于该县市区当年统筹基金筹资总额10%的，由市级风险储备金解决；不足部分高于该县市区当年统筹基金筹资总额10%且低于30%的，由市级风险储备金承担70%，该县市区人民政府承担30%；不足部分高于该县市区当年统筹基金筹资总额30%且低于50%的，由市级风险储备金承担30%，该县市区人民政府承担70%；不足部分高于该县市区当年统筹基金筹