济宁市医疗保障局济宁市财政局济宁市卫生健康委员会关于开展居民长期护理保险试点工作的通知

济医保发〔2022〕13号 

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，济宁高新区人力资源服务中心、太白湖新区社会保障事业服务中心、济宁经济技术开发区人力资源和社会保障服务中心，各协议管理长护机构：

为保障失能人员基本照护需求，提高失能人员健康水平，积极应对人口老龄化，进一步健全医疗保障体系，根据《中共山东省委、山东省人民政府贯彻落实〈中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉的实施意见》、《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》等文件规定，参照《关于建立省直职工长期护理保险制度的通知》（鲁医保发〔2021〕47号）有关要求，经市政府同意，确定在我市开展居民长期护理保险试点工作，并列为2022年市政府为民办实事，现将有关事项通知如下。

一、实施范围

按照先试点再推开的原则，起步阶段，居民长期护理工作在任城区、兖州区、曲阜市、邹城市、金乡县、汶上县先行试点，条件成熟时，在全市全面开展。

在济宁市试点地区参加居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），可享受居民医保长期护理保险待遇。

二、资金筹集

居民长期护理保险资金按照以收定支、收支平衡、略有结余原则筹集，实行按年缴费。居民长期护理保险资金通过居民基本医疗保险统筹基金、个人缴费及财政补助、福彩公益金等渠道解决，并接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。

试点阶段居民长期护理保险资金暂按每人每年30元的标准筹集，其中居民基本医疗保险基金按每人每年25元筹集、试点县（市、区）财政按每人每年5元补助。

市医疗保障部门会同市财政等部门，根据居民基本医疗保险基金支撑能力、居民长期护理保险待遇水平与资金收支状况等，适时调整筹资标准。

三、支付范围和待遇标准

（一）参保人员享受长期护理保险待遇，需通过长期护理保险照护需求等级评估。评估及待遇认定工作由医保经办机构或其委托的相关机构和人员组织实施。长期护理保险资金可支付评估费用。经评定享受长期护理保险待遇的参保人员，发生的符合规定的医疗护理费用，纳入长期护理保险支付范围。

（二）居民长期护理保险服务方式分为医疗专护、机构医疗护理、居家医疗护理。参保人员发生的符合规定的医疗护理费，长期护理保险资金支付不设起付线。在一、二、三级协议管理医疗机构发生的医疗专护费用长期护理保险资金支付比例分别为70%、65%、60%，机构医疗护理费用长期护理保险资金支付比例为65%，居家医疗护理费用长期护理保险资金支付比例为70%，其余费用由个人负担。待遇标准适时调整。

（三）对应由现有社会保障制度和其他国家法律法规规定支付的护理费用、应由第三方支付的医疗护理费用和已经纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用，长期护理保险资金不予支付。参保人员在享受专护期间，不再重复享受住院、门诊慢特病、普通门诊统筹等应由居民医疗保险基金支付的待遇；在享受机构护理、居家护理待遇期间，参保人可同时享受门诊慢特病、普通门诊统筹待遇。

四、资金管理

长期护理保险资金管理参照现行社会保险基金有关制度执行。基金单独建账，单独核算。建立健全基金监管机制，创新基金监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保资金安全。加强长期护理保险资金支出管理，资金出现支付不足时，通过调整筹资标准、待遇水平、给予财政补贴等方式解决；当年结余资金滚存至下年使用。

五、医疗服务和监督

进一步探索完善对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核等制度。做好参保缴费和待遇享受等信息的记录和管理。建立健全长期护理保险管理运行机制，明确保障范围、相关标准及管理办法。引入和完善第三方监管机制，加强对经办服务、护理服务等行为的监管。加强费用控制，实行预算管理，探索适宜的付费方式。

定点医疗机构应当按照服务协议，落实相关管理要求，规范收费管理，在本机构显要位置公示服务项目及收费标准。根据护理服务对象的评估结果，制定服务方案，提供必要的、适宜适度的护理服务，不得转包分包服务。

六、经办管理

医保经办机构负责居民长期护理保险等级评定、资金支付管理和经办服务。医保经办机构引入具有相应专业服务能力的商业保险机构等社会力量承办长期护理保险服务业务，签订服务协议。同步建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。健全经办规程和服务标准，优化服务流程，加强对委托经办机构的协议管理和监督检查。社会力量的经办服务费，可综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，探索从长期护理保险基金中按比例或按定额支付，原则上控制在长期护理保险资金年度筹资总额的2%左右，具体办法应在经办协议中约定。加快长期护理保险系统平台建设，推进“互联网+”等创新技术应用，逐步实现与协议护理服务机构以及其他行业领域信息平台的信息共享和互联互通。