浙江省人力资源和社会保障厅等部门关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

浙人社发〔2017〕108号

USHUI.NET^®提示：根据《 浙江省医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 浙医保发〔2022〕51号）规定，继续有效。
市、县（市、区）人力资源和社会保障局、医改领导小组办公室、财政局、卫生和计划生育委员会（局）、物价局、市场监督管理局（食品药品监督管理局），嘉兴市社会保障事务局，各有关单位：

现将《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》印发给你们，请认真贯彻实施。



浙江省人力资源和社会保障厅 浙江省医改领导小组办公室

浙江省财政厅 浙江省卫生和计划生育委员会

浙江省物价局 浙江省食品药品监督管理局

2017年9月28日




为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号），结合《浙江省深化医保支付方式改革工作方案》（浙人社发〔2016〕96号），更好地规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出以下实施意见。

一、工作目标

2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种（病组）付费为主的多元复合式医保支付方式。有条件的设区市开展按病种（病组）结合点数法的支付方式改革试点，鼓励完善按人头、按床日等多种付费方式。2017年底，各设区市按病种收费付费的病种不少于100个。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按病种（病组）结合点数法支付方式普遍推开，按项目付费占比明显下降。

二、改革任务

（一）完善多元复合式医保支付方式

1.推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。积极探索以绩效评价为核心的支付方式改革试点。（责任单位：省人力社保厅、省卫生计生委，排第一位为牵头单位，下同）

2.严格理清基本医保责任边界。基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。（责任单位：省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅、省食药监局、省物价局）

（二）加强医保基金总额预算管理

3.加强基金总额控制。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，各统筹区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，科学编制并严格执行医保基金收支预算。根据上年度基金实际支出和预计支出增长情况，结合区域卫生规划医疗机构设置、推进分级诊疗和基本医疗服务数量质量等因素控制总量，原则上医保基金支出增幅不得高于上一年度，增速控制在10%以内。有条件的统筹区可积极探索将点数法与医保基金预算总额管理相结合，逐步使用区域（或一定范围内）总额控制代替单个医疗机构总额控制。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜。加快推进医保基金总额控制指标和基金收支决算向医疗机构、相关部门和社会公开，接受社会监督。（责任单位：省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅）

4.建立指标动态调整机制。建立统筹区内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用不合理增长。以上年实际发生数为基数，综合奖惩激励、合理增长速度等因素确定当年人次（人头）医保支付额度。充分考虑物价增长和医疗机构发展等因素，由医保经办机构会同相关部门与医疗机构谈判确定当年医保定额增速（医保增长系数）。对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。（责任单位：省人力社保厅、省财政厅、省卫生计生委）

5.健全预算管理谈判协商机制。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。通过谈判协商，体现总额控制指标分配过程的公平性和科学性，提高年终考核清算的合理性，合理确定费用标准、分担比例、服务内容、考核指标等各项标准。（责任单位：省人力社保厅、省财政厅、省卫生计生委）

（三）大力推行按病种（病组）收费付费

6.推进按病种收费付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种收费付费。及时将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。通过谈判协商，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，考虑合理增长水平和保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。（责任单位：省人力社保厅、省卫生计生委、省物价局、省财政厅）

7.开展按疾病诊断相关分组付费试点。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。（责任单位：省人力社保厅、省卫生计生委、省物价局、省财政厅）

8.积极探索点数法与按疾病诊断相关分组（DRGs）相结合付费。在总结开展点数法与按疾病诊断相关分组(DRGs)结合付费方式改革试点经验，进一步完善总额预算的基础上，适时在有条件的设区市予以推广。采取点数法的统筹区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及本区域医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。（责任单位：省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅、省物价局）

（四）逐步完善按人头付费、按床日付费

9.继续深化按人头付费改革。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。各统筹区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。充分考虑人群年龄分布、疾病谱分布以及签约医生健康管理质量，科学测算人头包干定额标准。有条件的统筹区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。（责任单位：省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅、省物价局）

10.开展按床日付费。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。（责任单位：省人力社保厅、省卫生计生委、省物价局）

（五）协同推进配套改革

11.同步推进医疗服务编码与医保结算编码统一。医疗机构严格按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规范填写住院病案首页，按照国家统一的疾病分类编码、手术操作编码开展病案首页编码，