常州市政府办公室印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》的通知

各辖市、区人民政府，常州经开区管委会，市各委办局，市各直属单位：
  《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》已经市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。
  常州市人民政府办公室
  2022年12月12日
  （此件公开发布）
  为进一步做好重特大疾病医疗保障，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，筑牢民生保障底线，根据《省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》 （ 苏政办发〔2022〕54号）、《市政府办公室关于统筹推进城乡困难群众医疗救助工作的实施意见》（常政办发〔2021〕73号）等精神，结合我市实际，制定以下实施方案。
  一、总体要求
  坚持以人民为中心，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，健全有效防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众基本医疗有保障。加强三重制度综合保障与其他社会救助制度有效衔接、与社会力量参与帮扶协同发展，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。
  二、科学确定医疗救助对象范围
  （一）及时精准确定救助对象。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括特困人员，最低生活保障对象，困境儿童，符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，低保边缘家庭成员，支出型困难家庭中的大重病患者，具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，特困职工家庭成员，无固定收入重残人员，以及市政府规定的其他特殊困难人员。救助对象具有多重身份的，按就高原则享受医疗救助待遇，但不得重复享受。
  三、强化三重制度综合保障
  （二）确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医疗保险参保财政补助政策，对救助对象参加城乡居民基本医疗保险所需缴纳的费用，由政府全额承担。对未参保的新增救助对象，及时资助参保。强化部门间工作衔接，确保救助对象及时参保、应保尽保，避免重复参保。
  （三）促进三重制度互补衔接。发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。加强大病保险对救助对象的倾斜支付政策，对救助对象不设起付标准，分段支付比例比普通参保人员提高10个百分点。夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”原则，对基本医保、大病保险等补偿后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。
  四、夯实医疗救助托底保障
  （四）增强医疗救助制度公平性。加强医疗救助与基本医保统筹层次相衔接，全面做实医疗救助在全市范围内统一救助范围、统一救助标准、统一经办管理、统一定点管理、统一信息系统建设，切实增强政策制度的公平性，最大限度地惠及救助对象。
  （五）明确救助费用保障范围。坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的政策范围内门诊、住院费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合国家和省有关基本医保支付范围的规定。
  （六）稳步提高医疗救助水平。对救助对象不设年度救助起付标准，分类设定救助比例。对特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童提高至100%比例救助，对其他救助对象给予80%比例救助。对患省定罕见病的救助对象，在指定治疗机构治疗经省医保罕见病用药保障资金支付后的剩余药品费用，给予50%比例救助。将双通道单独支付药品、特定病药品纳入医疗救助保障范围。提高年度救助限额，普通门诊救助限额提高至1万元；门诊慢性病、特殊病、双通道单独支付药品、特定病药品、省定罕见病药品和住院共用救助限额并提高至20万元。
  （七）统筹完善托底保障措施。救助对象经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，按规定给予倾斜救助，具体办法由市医保会同财政、民政等部门另行制定。要加强对定点医疗机构的管理，控制基本医保目录外医药费用，经基本医保、大病保险、医疗救助等结报后，救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。
  五、健全有效防范和化解因病致贫返贫长效机制
  （八）强化高额医疗费用支出预警监测。实施救助对象信息动态管理，推进困难群众的主动预警、主动发现和主动救助工作。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低收入人口，做到及时预警。加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。加强对监测人群的动态管理，符合条件的及时纳入救助范围。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。
  六、积极引导社会力量参与救助保障
  （九）推动职工补充医疗保险发展。鼓励有条件的用人单位为职工建立补充医疗保险，扩大职工补充医疗保险覆盖面。重点解决参保人员个人负担的门诊、住院大额医疗费用，向重特大疾病倾斜，形成与基本医保的有效衔接。按规定落实职工补充医疗保险税收优惠政策。
  （十）发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。落实罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。
  （十一）鼓励商业健康保险和医疗互助发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。鼓励和支持不设置年龄、既往病史、健康状况、疾病风险和职业类型等前置条件的普惠型商业健康保险。支持开展职工医疗互助，推行乡村公益医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。
  七、规范经办管理服务
  （十二）提高综合服务管理水平。全面畅通救助部门联动渠道，按职责分工做好救助对象名单交互、待遇标识、资助参保、待遇给付、动态管理及结果反馈，经相关部门认定为救助对象的，在基本医疗保险、大病保险的基础上直接享受医疗救