湖州市医疗保障局等部门关于印发《关于推进湖州市城市（县域）医共体基本医疗保险支付方式改革的实施方案（试行）》的通知

湖州市医疗保障局 湖州市卫生健康委员会 湖州市财政局 湖州市人力资源和社会保障局 湖州市市场监督管理局关于印发《关于推进湖州市城市（县域）医共体基本医疗保险支付方式改革的实施方案（试行）》的通知

湖医保联发〔2019〕6号

各区县医疗保障局、卫生健康局、财政局、人力社保局、市场监管局：

    现将《关于推进湖州市城市(县域)医共体基本医疗保险支付方式改革的实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻落实。

湖州市医疗保障局  湖州卫生健康委员会  湖州市财政局

湖州市人力资源和社会保障局    湖州市市场监督管理局

2019年9月29日


 

为贯彻落实《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）和《湖州市城市医疗卫生服务共同体建设实施方案》（湖政办函〔2019〕6 号）等文件精神，进一步推进全市城市(县域)医共体基本医疗保险支付方式改革（以下简称“医共体支付方式改革”），制定本方案。

一、指导思想和基本原则

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“以人民为中心”理念，落实省委省政府和市委市政府“健康浙江”、“健康湖州”战略部署，按照“三医联动”、“六医统筹”的要求，健全医保支付制度和利益调控机制，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，按照“保障基本、健全机制、因地制宜、统筹推进”的基本原则，促进医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，推动医防融合，实现医疗健康服务从治疗为中心向健康为中心转变，防范化解医保基金运行风险。

二、总体目标和主要指标

总体目标：2019 年，医共体支付方式改革全面启动。2020 年，医共体支付方式改革全面实施，在总额预算管理下的多元复合式支付方式初步形成。2021 年，医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系全面建成。

主要指标：实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过10%，到2022 年，基层就诊率达到70%以上，县域或市建成区内就诊率达到90%以上。

三、重点任务

（一）全面推行总额预算管理

1.合理编制预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余” 的原则，以上一年度医保基金收支决算结果为基础，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，通过谈判方式，确定下一年度统筹区的医保基金预算总额。

2.科学分配额度。住院医保基金的预算额度分配，以统筹区为一个整体预算单位（含异地就医费用），不再细分到各医共体及其他医药机构。对在改革过渡期，尚未实施Drgs点数法付费的统筹区，可分配为医共体、其它医药机构和转外就医等部分。

门诊医保基金的预算额度分配，德清、安吉和长兴县基本医疗保险以及南浔区城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊医保基金预算总额（含异地就医费用），综合考虑各医共体整体的门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素，通过协商谈判方式确定后，按比例打包给各医共体。吴兴区的基本医疗保险和南浔区职工基本医疗保险参保人员的门诊医保基金的预算额度分配结合家庭医生签约按人头付费。对未签约的参保人员仍按总额预算办法进行核算。

3.强化激励约束机制。建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。统筹区医保基金年度清算出现结余或超支的，在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。留用及分担比例由各统筹区自行设定并动态调整。

4.优化决算管理。进行医保基金年度决算和清算时，对于确因政策变动、疾病爆发等客观因素导致基金支出发生重大变动的，医保基金预算总额应给予合理调整。

（二）实施总额预算管理下的多元复合式医保支付方式

5.推进医保支付方式分类改革。

对普通住院医疗服务，按DRGs 点数法付费；

对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；

对门诊医疗服务，德清、长兴和安吉县基本医疗保险门诊实行按人头付费。吴兴区基本医疗保险及南浔区职工基本医疗保险参保人员，门诊实行总额预算下的结合家庭医生签约付费，南浔区城乡居民基本医疗保险参保人员门诊实行按人头付费。

探索符合中医药服务特点的支付方式。

6.全面推行住院医疗服务按DRGs 点数法付费。

（1）严格执行DRGs标准。严格执行上级部门统一颁布的DRGs标准和DRGs点数付费方法，作为医保支付和绩效管理的依据。

（2）统一全市病组点数。以全市为单位，以治疗产生的全部费用为依据，计算所辖区域内入组疾病的基准点数、各病组点数。

（3）确定病组点值。各统筹区根据区域实际结算医疗服务总点数和医保基金支出预算指标等因素，确定每点的实际价值，并以各医疗机构的服务总点值为支付依据，清算年度医保基金。

7.门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费。

德清、长兴和安吉县基本医疗保险通过协商谈判方式，开展门诊按人头付费方式，打包给各医共体，南浔区城乡居民基本医疗保险参照执行。其中城乡居民和灵活就业人员可按参保人员户籍所在地进行划分，单位职工(不含南浔区)可按单位所在地进行划分。参保人员在所属医共体外就医发生的门诊费用，统计在其所属医共体的预算内。

吴兴区基本医疗保险及南浔区职工基本医疗保险以医共体为单位开展门诊按人头付费方式改革,全面推行结合家庭医生签约按人头付费。与医共体家庭医生签约的参保人员的门诊医疗费用，按人头包干给相对应的医共体，户籍居民和常住居民与所在区域的集团内任何一家基层医疗机构签约，即为与集团内所有医疗机构签约。签约人头的医共体外就医门诊费用由医共体包干，纳入医共体年度基金支出预算，清算时直接按规定从医共体基金收入中核减。对未签约的参保人员仍按总额预算办法进行核算。

8.开展长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费试点。按照市统一部署，各统筹区选取若干定点医疗机构作为试点，对精神病、安宁疗护、医疗康复(含家庭病床康复)等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，考核评估平均住院天数、日均费用及疗效，折算成DRGs点数并相应付费。

（三）建立健全协同配套机制

9.支持促进分级诊疗。调整完善全市统一的基本医疗保险报销待遇政策，合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）报销比例。参保人员未按医共体疾病诊疗目录和双向转诊管理办法等有关规定办理转诊手续，自行到市域外医疗机构就诊的，个人自付比例不低于10%。对在医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员，视为一次住院，不再重复计算起付线。

10.推进医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理确定医药费用总量。通过集中采购、规范诊疗等行为，降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查检验费用。在腾出调价空间的基础上，积极推进医疗服务价格动态调整，进一步优化医院收支结构，逐步提高医疗技术服务收入占比，不断理顺医疗服务比价关系。

11.强化医疗服务行为监管。加强医共体医保服务协议管理。推进“智慧医保”信息系统建设，深化医保智能监管工作。建立信息共享机制，定点医疗机构要实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到规定的医保经办机构。加强对异常数据监测，及时预警基金支出增长过快的风险隐患。完善医保医师年度积分管理制度，建立医保医师诚信档案库，逐步将医保医师违规行为纳入省公共信用信息平台管理。

12.提升医保服务管理能力。深化医保领域“最多跑一次”改革，将部分医保窗口功能前移至医共体，提升经办服务便民化水平。加强医保经办管理水平，按照“事前预算告知、每月数据反馈、年中重点约谈、全程跟踪分析”的程序，对费用指标和医疗服务质量进行考核评价。重点发挥医共体医保、质控、病案及信息化人才的作用，通过互学、互评、互审等方式，提高医共体的医保队伍能力水平。

四、时间安排

（一）政策制定阶段。各统筹区制定出台医共体支付方式改革文件及实施细则；各医共体牵头医院出台相关配套管理办法，明确时间表、路线图，并报当地医保部门备案。(2019年12月底前完成)

（二）组织实施阶段。各统筹区完成医共体总额预算管理改革试运行。完成住院按疾病诊断相关分组(DRGs)付费改革的病案整理、数据上传、接口改造、测试分组工作，出台DRGs相关配套管理办法 。出台门诊付费实施细则。(2020年6月底前完成)

（三）改革深化阶段。2020年7月起全面实施总额预算管理下的多元复合式医保支付方式，全面完成住院医疗服务按DRGs付费、门诊医疗服务按人头付费、长期慢病等按住院医疗服务按床日付费改革。(2020年12月底前完成)

五、工作要求

（一）加强组织领导。各级要高度重视医共体医保支付方式改革工作，市级成立由分管副市长任组长，医疗保障、卫生健康、财政和市场监管等部门领导为成员的医共体支付方式改革工作领导小组，各区县要成立相应的领导小组，保障医共体支付方式改革相关人财物的落实。

（二）明确责任分工。医保部门要牵头组织实施医共体支付方式改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导医共体支付方式改革推进工作。全市住院医疗服务按DRGs点数法项目由市医保局牵头组织实施，各区县和相关部门配合。项目经费由市级财政和区县财政分级分担解决。卫生健康部门要加强基层医疗卫生机构服务能力建设，优化医疗机构绩效评价，完善与医共体支付方式改革相匹配的考核办法，制定并实施分级诊疗目录和双向转诊管理办法，负责提供签约人员清单。财政部门要将改革成效作为医共体建设奖补资金分配的重要因素。人力社保部门要根据改革绩效，建立适合医共体支付方式改革的薪酬制度，支持医疗保险从业人员开展专业技术职务的评价工作。市场监管部门负责加强对药品质量监督管理，督促企业落实药品质量安全主体责任；指导零售药店积极配合医共体支付方式改革。医共体牵头医院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法；完善基于DRGs 的财务管理、成本管理、质量管理；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；规范填写病案首页，准确上传明细数据；加强对其包干的参保人员的就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊。

（三）确保平稳过渡。2020年1-6月城市(县域)医共体基本医疗保险支付方式改革试运行期间，各统筹区可视情按原管理办法或本《实施办法》规定的支付方式进行支付，确保改革平稳实施。

（四）严格监督检查。医保部门要会同有关部门，通过调研、专项督查、定期评估等方式，及时总结推广经验，有序推进医共体支付方式改革，对督查中发现的问题，相关部门、单位要列出清单、明确责任、限时整改；对改革推进不力或拒不执行的相关部门、单位及医疗机构，要进行情况通报、约谈负责人、追究责任。

（五）营造改革氛围。医保、卫生健康等相关部门要充分发挥公共媒体作用，加强对医共体支付方式改革的宣传，积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策；各医共体牵头医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。

附件：医共体支付方式改革建设配套文件目录清单

附件

医共体支付方式改革配套文件目录清单

序号	重点任务	牵头单位	配合单位	完成时间
1	门诊按家庭医生签约人头付费办法	市医保局	区县医保局、市区县财政局、卫生健康委(局)	2020年12月
2	医共体支付留用分担结算管理办法	市医保局	区县医保局、市区县财政局、卫生健康委(局)	2020年6月
3	医共体住院按DRGs付费管理办法	市医保局	区县医保局、市区县财政局、卫生健康委(局)	2020年6月
4	基本医疗保险待遇支付管理办法	市医保局	区县医保局、市区县财政局、卫生健康委(局)	2019年12月
5	医共体医疗服务行为监管管理办法	市医保局	区县医保局、市区县财政局、卫生健康委(局)	2019年12月