USHUI.NET®提示:根据《 浙江省医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 ( 浙医保发〔2022〕51号)规定,继续有效。
USHUI.NET®提示:根据《 浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于印发浙江省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法的通知》规定,从2023年12月1日起全文废止
第十二条 本办法从2021年10月1日起实施。
附表
医疗机构DRGs点数付费改革绩效评价表
填报单位(盖章):
项目 |
自评内容 | 分值 | 评分标准 | 自评分 | 评估分 | |
组织管理和制度建设(5分) |
1.建立由分管院领导和相关人员组成的DRG管理组织,明确分工,落实职责,并配备专人具体负责DRG管理工作。 |
1分 |
未建立组织扣1分,无明确分工、职责未落实扣1分,无专人负责扣1分。 |
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2.病案管理、成本核算管理、绩效评价管理等制度健全,相关文书按规范管理。 |
1分 |
管理制度不健全的扣1分,文件资料管理不规范的扣1分。 |
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3.定期分析参保人员的医疗费用及病组运行情况,及时解决问题;根据情况不定期抽查,及时查处违规行为。 |
1分 |
不进行定期分析的扣1分;未进行抽查的扣1分;发现问题未及时整改的扣1分。 |
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4.积极配合医保经办机构对医疗服务、医疗费用、病例病案的监督、审核,及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。 |
2分 |
不积极配合监督检查的每次扣1分。 |
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指令性任务完成情况(10分) |
医疗保障年度指令性任务完成情况。 | 10分 | 按完成情况计分。 |
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病案质量与目录管理(27分) |
1.病案质量管理(14分) |
1.1严格按照技术规范标准正确填写主要诊断、次要诊断、主要手术、次要手术等。病案首页填写完整、规范。 |
10分 |
发现违规情况的,违规1例扣0.5分,“高套点数”的1例扣2分。 |
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1.2 每月按规定及时上传住院病案信息并做好病例分组反馈工作。 |
2分 |
每次不及时上传、反馈的扣1分。 |
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1.3按要求建立电子病案管理系统。 |
2分 | 未建立的扣2分。 |
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2.编码管理(4分) |
2.1严格执行15项医保信息业务编码标准。 |
2分 | 违规1例扣1分。 |
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2.2及时动态维护医保信息业务编码。 |
2分 | 未及时维护的每次扣1分。 |
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病案质量与目录管理(27分) |
3.年度病例反馈率(4分) |
3.1合理控制调整分组病例的比例。 |
4分 |
申请调整分组病例数占总病案数超过5%,每增加1个百分点扣1分;或申请调整分组病案数超过2000例的,每增加100例,扣1分。 |
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4.目录管理(5分) |
4.1严格执行基本医疗保险药品目录管理规定。 |
3分 |
违规1例扣0.1分。国家有特殊要求配备使用的,如谈判药品等,而未配备使用的发现1例扣1分。带量采购药品未完成约定采购量,扣1分。 |
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4.2严格执行基本医疗保险医疗服务项目管理规定。 |
2分 | 违规1例扣1分。 |
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服务能力(6分) |
1.医疗机构收治病例覆盖DRG组数。 |
2分 |
相较前一年同比下降的,每下降5个百分点扣0.5分。 |
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2.病例组合指数值(CMI值)。 |
2分 |
相较前一年同比下降的,每下降5个百分点扣1分。 |
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3.住院服务人次数。 |
2分 |
相较前一年同比下降的,每下降5个百分点扣0.5分。 |
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行为规范(22分) |
1.严格执行浙江省、市医疗收费标准。 | 4分 |
不能做到价格、收费公开的扣1分。不向社会公开医药费用和费用结构扣1分。违规收费的每例扣1分。 |
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2.严格掌握住院病人的出入院标准,严禁分解住院、健康体检住院、挂名(床)住院、不符合入出院指征住院。 |
5分 | 查实的每例扣1分。 |
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3.因病施治,严禁将住院费用分解至门诊结算。严禁要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院。 |
5分 | 查实的每例扣1分。 |
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4.严禁推诿重病人。 |
6分 | 查实的每例扣2分。 |
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5.造成医疗保障基金损失的其他行为。 |
2分 | 查实的每例扣1分。 |
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质量管理(10分) |
1.15日内再入院率(恶性肿瘤放、化疗,纳入床日付费管理等符合诊疗技术规范情况除外)。 |
10分 |
相较前一年同比上升的,每上升0.5个百分点扣1分。 |
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资源使用效率(10分) |
1.费用消耗指数。 | 5分 |
相较前一年同比上升的,每上升1个百分点扣0.5分。 |
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2.时间消耗指数。 | 5分 |
相较前一年同比上升的,每上升1个百分点扣0.5分。 |
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DRGs费用控制(10分) |
1.人次人头比。 | 5分 |
相较前一年同比上升的,每上升1个百分点扣1分。 |
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2.参保人员个人政策范围外费用占医疗总费用的比例控制在15%以内。 |
5分 | 每超过1个百分点扣1分。 |
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自 评 分 合 计 |
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填报人: 审批人: 日期: 年 月 日
指标及术语解释
1.主要诊断、次要诊断、主要手术、次要手术操作填写准确性:本次住院上报的主要诊断、次要诊断、主要手术、次要手术填写依据应体现在病案记录中(如病程记录、手术记录、出院记录等),并与收费清单内容相符。主诊断选择符合相关规范。
2.病案首页信息填写完整性:根据相关规范对影响DRG分组的必填项进行填写。
3.低病高编:医疗机构未按照医疗保障基金结算清单填写规范上传病案首页信息,通过调整主诊断、调整主手术、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入费用更高分组。
4.病例组合指数值(CMI值)=Σ(某DRG基准点数×该医院该DRG的病例数)÷(该医院全体病例数×100)。
5.健康体检住院:以体检为主要目的;或无明显入院指征,仅以检查检验为主的医保住院结算。
6.挂名(床)住院:是指参保患者在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗。包括:
(1)患者住院期间不在病房或未办理请假手续但不在医院的;(2)住院费用中仅有检查费用、药品费用而无其他相应住院项目费用的;(3)患者费用明细中仅有床位费等项目费用却未有具体诊疗行为的;(4)患者单次住院期间,总请假天数超过总住院天数二分之一的;(5)住院期间仍回家休养或回单位上班等情形;(6)患者未实际入院前已经办理住院并产生医疗费用;(7)其他各种形式的挂名(床)住院情形。
7.分解住院:指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院,在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院,将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或两次以上住院诊疗过程的行为。包括:(1)术前检查费用分解至门诊结算;(2)同一住院过程病例拆分为DRG和床日付费结算;(3)病人出院后通过调整主诊断再次入院;(4)可以一次完成的多个手术分解为多次手术;(5)将不符合出院条件的病人转至他院治疗;(6)相同疾病转科治疗,多次结算;(7)其他分解住院情况。
8.不符合入院指征住院:无明显入院指征,入院后相关检查、用药、诊疗等与本次住院诊疗无关,或短期内无诊疗依据反复多次化验、检查。
9.住院费用分解至门诊结算:指患者住院期间所必需的药品、检验检查及诊疗等项目未按住院结算,让患者到门诊进行结算;或者术前检查费用分解至门诊结算。
10.无正当理由,下列情形可视为推诿危重病人:(1)在急诊室留观超过72小时,未被收入住院病房继续治疗的;(2)患者及家属投诉查实的,医疗机构不予以接收危重病人事件的;(3)经大数据分析,危重病人治疗病例不合理下降的;(4)其他可以被认定的情形。
11.以骗取医疗保障基金为目的参考《医疗保障基金使用管理条例》第四十条:(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;(3)虚构医药服务项目;(4)其他骗取医疗保障基金支出的行为。
12.提供医疗服务不足或提前出院:为了获取更多利益,该用的药物不给使用,该进行的治疗不予治疗,或将不符合出院指征的病人出院,影响疾病治疗,甚或危及病人生命。
13.费用消耗指数=Σ(该医疗机构该病组住院均次费用÷全部医疗机构该病组住院均次费用×该医疗机构该病组病例数)÷该医疗机构总病组病例数。
14.时间消耗指数=Σ(该医疗机构该病组平均住院日÷全部医疗机构该病组平均住院日×该医疗机构该病组病例数)÷该医疗机构总病组病例数。
15.人次人头比=总费用人次÷总费用人头。
16.参保人员个人政策范围外费用占医疗总费用的比例=自费医药费用÷总医药费用。
17.指令性任务:主要指国家医疗保障部门或省委省政府布置的任务。2021年度一是辖区内90%以上的定点医疗机构(其中二级及以上定点医疗机构达到100%)完成医保电子凭证接入改造,全年各地使用医保电子凭证结算率要达到20%以上(在杭省级医院结算率要求达到25%以上);二是定点医疗机构建立医院药品配备与国家谈判药品调整联动机制,医保药品目录调整后,定点医疗机构须及时召开药事会议,应配尽配。
以后每年度根据国家和省要求确定该任务。
18.评价表里各细分项最高扣分额不得超过该细分项所赋分值。