常州市医疗保障局关于印发《常州市长期护理保险受托机构考核办法》的通知

类别

序号

考核内容

工作目标和要求

评分标准

标准分值

考核

得分

基础工作

1

制度建设

建立健全长护险内部管理制度，及时制订工作计划，设置相应管理部门并由专人负责。

①内部管理制度形同虚设或不健全的，扣1分；

②未有宣传、培训、稽核、内控计划的，每少1项计划扣1分；未有效执行的，发现1例扣1分；

③未设专门部门的扣1分，无专人负责、负责人频繁调整（本年度≥2）或专人长期不在岗的扣1分。

6

2

人员配备

按照招标文件配备符合要求的工作人员并配齐相关设备从事经办服务工作。

①检查发现工作人员配备人数未达到合同约定要求的，每少配备1人扣1分； 

②未按规定配备计算机管理人员的，扣1分；配备具有医学背景人员的比例不低于30%，每少1人扣1分；                               

③车辆、电脑、打印机、高拍仪等硬件设备，每缺1例，扣0.5分。

6

（取每月得分平均值）

3

档案管理

妥善保管经办过程中各类纸质、影像材料等，及时立卷归档。

①业务材料未及时归档，发现1例扣0.5分；

②业务材料不符合规范的，发现1例扣0.5分；

③业务材料不全或遗失的，发现1例扣2分。

4

4

业务运转

及时做好失能等级评估和护理服务管理各项工作。

①未按规定进行失能等级公示的，发现1次扣1分；                       

②未及时做好机构准入申请初审工作或初审工作中出现错误的，发现1例扣1分；

③护理服务形式的确认和变更工作不符合要求的，发现1例扣1分。

8

基础工作

5

经办响应

高质量完成长护险经办事宜、长护险系统开发操作和长护险项目审计工作，及时处理投诉争议。

①未按规定配合医保部门开展项目风险评估和费用审计工作的，发现1次扣1分；

②医保部门交办的信访投诉未妥善处理的，每发生1次扣0.2分；因信访投诉处理不当引发社会影响的，每发生1次扣1分；

③协助医保部门对定点机构的考核工作质量明显不高的，每发现1例扣1分；

④市主承未按医保部门要求及时完成工作数据上报（如周报、工作简报、月报等）工作的，发现1次扣1分；区域主承未配合市主承或当地医保部门要求及时完成工作数据上报工作的，发现1次扣1分；

⑤市主承未按规定时限完成长护险信息系统开发的，发现1次扣1分；区域主承未配合市主承完成信息系统反馈的工作，发现1次扣1分；

 = 6 \* GB3⑥市主承未及时传达长护险相关政策执行口径和经办要求的，发现1次扣1分；区域主承未按长护险政策相关执行口径或经办工作要求，开展长护险相关工作的，发现1次扣1分；

④⑤= 6 \* GB3⑥由市、区两级医保部门综合意见后进行评分。                                                       

10

6

数据管理

严格长护险系统用户权限管理，建立保密制度，执行保密措施，严控数据信息。

①与相关人员未签订保密协议，或用户管理权限不严格，存在滥用现象，发现1例扣1分；

②存在数据泄密情况的，发现1次扣3分。

6

7

财务规范

长护险待遇及时发放；基金待遇管理规范。

①未能及时核对、结算或拨付有关长护险待遇费用的，或存在错误的，发现1例扣1分；

②基金待遇管理不规范，收支账目流水不全等此类情况，发现1次扣1分。

5

管理工作

8

评估审核

失能等级评估质控工作按要求完成。

①每季度评估视频复核率未达到100%的，扣1分；

②每季度区域交叉评估视频抽检率未达到5%的，每低1个百分点扣2分；

③每季度参与评估（初次评估）现场率未达到5%的，每低1个百分点扣2分。

5

①由受托机构发现的可疑案例并开展重新评估，对重新评估后失能等级改变的人数占季度评估人数的比例由高到低进行排名，排名第一不扣分；排名第二扣1分；排名第三扣2分；排名第四扣3分；

②每季度区域交叉抽检发现不规范视频、失能等级改变的视频之和占被抽检服务区抽查视频由高到低进行排名，排名第一不扣分；排名第二扣1分；排名第三扣2分；排名第四扣3分。

6

9

培训开展

开展长护险经办工作人员、评估人员和护理人员等业务培训，规范管理。

①每季度组织经办人员、各类机构、从业人员培训，未组织的扣1分；

②经办工作人员、评估人员和护理人员长护险业务培训一季度末、二季度末、三季度末、四季度末分别达到25%、50%、75%、100%，未达到的每少1个百分点扣0.5分。

5

10

人员回访

对失能人员享受待遇的情况进行巡查，覆盖面达到50%；开展失能人员或其家属电话回访工作，覆盖面100%。

①对区域内失能人员巡查覆盖面一季度末、二季度末、三季度末、四季度末分别达到12%、25%、38%、50%，未达到的每少1个百分点扣0.5分；

②对区域内失能人员或其家属电话回访覆盖面一季度末、二季度末、三季度末、四季度末分别达到25%、50%、75%、100%，未达到的每少1个百分点扣0.5分。                   

8

11

机构巡查

对评估机构、服务机构每年均应完成履行协议情况巡查，覆盖面达到100%。

对区域内定点机构巡查覆盖面一季度末、二季度末、三季度末、四季度末分别达到25%、50%、75%、100%，未达到的每少1个百分点扣0.5分。

6

管理工作

12

数据审核

对定点服务机构上传数据进行审核。

对区域内定点服务机构上传的护理服务数据进行审核，数据线上审核覆盖面每季度达到20%，未达到的每少1个百分点扣0.5分。

8

13

稽核处理

对于违规行为能主动发现并及时移送经办机构。

①受托机构季度内发现违规案例占本服务区内上季度末待遇享受人数占比进行排名，排名第一不扣分；排名第二扣1分；排名第三扣2分；排名第四扣3分；

②受托机构季度内发现违规金额占本服务区内上季度末待遇发放金额占比进行排名，排名第一不扣分；排名第二扣1分；排名第三扣2分；排名第四扣3分。

8

14

基金分析

建立定期基金运行分析机制。

每季度向医保部门报送长护险基金运行分析报告，及时提示运行风险，并提出建议措施。能按时提供的不扣分，未能按时提供的每次扣1分；运行分析报告质量不高，出现较大偏差的每次扣0.5分。

4

服务评价

15

满意度调查

对受托机构经办服务水平和质量开展调查

对全年经办服务开展满意度调查，满意度低于95%的，每低1个百分点扣1分。

5

奖励加分

16

社商

融合

与医保相关工作紧密联合。

①积极参与医保部门组织的各项活动，酌情加1-2分；

②对医保部门经办提出的建议，并被采纳的加1分。

3

17

表彰奖励

被区级以上政府、市有关部门表彰或市级以上媒体正面报道。

每次加0.5分，最高加2分。

2