德州市人民政府办公室关于印发德州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知

各县（市、区）人民政府（管委会），市政府各部门、单位，各高等院校：

《德州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

德州市人民政府办公室

2022年12月29



第一章 总 则

第一条  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 （ 国办发〔2021〕14号）、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》 （ 鲁政办发〔2021〕22号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  坚持保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，改革职工医保个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现医疗保障制度更加公平、更可持续。

第三条  医保部门负责牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制工作；财政部门负责配合做好医保基金的监督管理工作；卫生健康部门负责加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为；市场监管部门负责加强药品零售环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。

第二章  个人账户管理

第四条  改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户，标准为本人参保缴费基数的2%。

（一）2023年1月起，将单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减至现行标准的50%。40岁以下（含）按本人参保缴费基数的0.25%计入；40岁以上按本人参保缴费基数的0.7%计入；退休人员个人账户计入政策保持不变。

（二）2024年1月起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准以统筹地区2023年度基本养老金平均水平为基数，70周岁以下退休人员按2%、70周岁及以上按2.5%定额划入。

（三）在职转退休的职工，自办理退休手续次月起，个人账户按退休人员标准划入。

第五条  灵活就业人员个人账户计入标准同步调整。

（一）2023年1月起，灵活就业人员个人账户计入标准调整为：40岁以下（含）按本人参保缴费基数的2.25%计入；40岁以上按本人参保缴费基数的2.7%计入；退休人员个人账户计入政策保持不变。

（二）2024年1月起，灵活就业人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，符合享受退休人员基本医保待遇的灵活就业人员计入标准与单位退休人员一致。

第六条  规范个人账户使用。

（一）个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。

（二）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（三）个人账户资金可以结转使用和继承。参保职工医疗保险关系转出我市时，个人账户结余资金可随同转移或一次性支取。

第三章  门诊共济保障机制

第七条  调整统筹基金和个人账户结构后，统筹基金增加部分，主要用于门诊共济保障。在做好门诊慢特病医疗保障工作的基础上，完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，提高职工门诊保障待遇。

第八条  科学设定职工普通门诊待遇支付政策。根据个人账户调整改革进度，综合统筹基金增长情况，合理确定职工普通门诊统筹待遇支付政策。

（一）起付标准。一个自然年度内，一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、300元、400元。参保人员在不同级别医疗机构门诊就医，普通门诊统筹起付标准实行累计补差