嘉兴市人民政府办公室关于印发嘉兴市打造医保无骗保城市实施意见的通知

嘉政办发〔2020〕71号

USHUI.NET^®提示：根据《 嘉兴市人民政府关于公布市政府及市政府办公室行政规范性文件清理结果的通知》 （ 嘉政发〔2021〕34号）规定，继续有效

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：

《嘉兴市打造医保“无骗保城市”实施意见》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。


                          嘉兴市人民政府办公室

2020年12月9日

 

    （此件公开发布）
 

 

为深入贯彻中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》精神，结合工作实际，制定本实施意见。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，落实市委八届八次全会通过的《中共嘉兴市委关于认真学习贯彻党的十九届四中全会精神争当市域治理现代化排头兵的决定》，坚持以人民为中心，严厉打击欺诈骗保行为，构建全领域、全流程的医保基金风险防控机制，切实维护医保基金安全，促进我市医疗保障高质量发展更好保障人民群众合法权益，不断提高人民群众获得感。

二、主要目标

以“大整治”“大规范”“大闭环”为主题，通过严厉打击欺诈骗保行为，形成全链条式医保基金监管格局，建立覆盖全面的医保信用体系，利用5年时间，逐步实现医保基金的使用从“不敢骗”到“不能骗”到“不想骗”，达到标本兼治的目的。具体目标如下：

（一）定点医药机构依法经营，实现“无骗保”：坚持“预防为主，露头就打”原则，到2025年，有效降低行政案件和违反医保定点医药机构协议管理案件发案率，基本实现定点医药机构无欺诈骗保刑事犯罪。

（二）参保个人依法就医购药，实现“无骗保”：坚持“打防结合，以防为主”原则，到2025年，有效降低行政案件发案率和有效遏制公职人员欺诈骗保违法犯罪行为，基本实现医保参保人无欺诈骗保刑事犯罪。

（三）用人单位依法参保缴费，实现“无骗保”：坚持“诚信参保，失信受制”原则，保障参保人医保待遇权益，到2025年，用人单位医保参保率、缴费率均达到法定要求，有效降低行政案件发案率，大幅减少因医保参保缴费劳动争议案件和虚假劳动关系挂靠骗取医保待遇案件，基本实现参保单位无涉及医保刑事犯罪。

（四）经办机构依法履行职责，实现“无骗保”：坚持“智能留痕，标准经办”原则，医保（包括基本医疗保险、生育保险、大病保险、长期护理保险）经办机构实现无刑事、行政案件发生，不发生未按时支付医保费用的行为，不发生丢失或者篡改缴费记录、享受医保待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的行为，不发生泄露用人单位和个人信息的行为，工作人员无其他与工作有关违法违规行为。

三、工作举措

建设“依法严管、智能协管、部门联管、行业自管、社会督管、信用促管”六管共治体系。

（一）实施专项治理，以“依法严管”净化环境。

1．开展用人单位参保缴费专项整治。依照《社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》有关规定，重点开展参保缴费大排查，摸清参保及缴费基数底数，依法清欠医疗保险费；建立部门联合检查执法治理机制，依托大数据治理平台，常态化开展用人单位参保缴费监督检查工作，打击通过虚假劳动关系，挂靠单位骗取医疗保险待遇的行为；开展重复参保专项清理，根据国家医保局、财政部、国家税务总局《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》，完善跨制度参保待遇衔接和个人参保缴费机制，有序清理重复参保行为。〔牵头部门：市税务局、市人力社保局、市医保局；配合部门：市公安局、市财政局、市市场监管局、市审计局〕

2．实施打击欺诈骗保专项治理行动。出台《嘉兴市医疗保障基金监管三年行动计划》，用三年时间，组织开展定点零售药店专项治理、定点公立医疗机构自查自纠和定点医疗机构专项治理，对定点医药机构检查率达到100%，投诉举报查处率100%，定点医药机构违法违规发生率逐年下降。〔牵头部门：市医保局；配合部门：市公安局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局、市审计局〕

3．实施医保基金日常动态监管制度。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。规范检查的启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正；通过政府购买服务，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。〔牵头部门：市医保局；配合部门：市财政局、市卫生健康委、市市场监管局、市税务局〕

（二）升级智控手段，以“智能协管”增强效率。

4．建设医保“无骗保城市”大数据治理平台。以医保“无骗保城市”评价和医保基金绩效评价两大体系为基础，建设医保监管反欺诈指标和基金决策管理体系，通过归集公安、民政、人力社保、卫生健康（公立医疗机构信息）、市场监管（医药机构、处罚等信息）、税务、银行信用、定点零售药店等系统相关数据，构建医保应用数据仓库，开展大数据综合分析，建立集指挥、打击、治理、考核、预警和展示为一体的医保基金监管应用体系。〔牵头部门：市政务数据办、市医保局；配合部门：市公安局、市民政局、市人力社保局、市卫生健康委、市市场监管局、市税务局、人行嘉兴市中心支行等〕

5．实施大数据实时智能监控。建立和完善医保智能监控系统，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，健全智能监控规则，提升智能监控功能。开展对定点医药机构药品、医用耗材进销存实时管理，推广视频监控、生物特征识别等技术应用，实现医保基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。〔牵头部门：市医保局；配合部门：市财政局、市卫生健康委、市市场监管局〕

（三）实施齐抓共管，以“部门联管”综合治理。

6．建设医保“无骗保城市”评价体系。按照属地管理和“谁主管、谁负责”的原则，落实工作责任。以指标化的形式，通过量化、细化“无骗保”定点医药机构、参保人、用人单位和经办机构的评价指标，引导各级政府加强医保基金管理，促进医保基金规范使用。〔牵头部门：市医保局；配合部门：市公安局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局〕

7．实施医保基金运行管理绩效评价。按照“以支定收，收支平衡，略有结余”的原则，以立足实际、突出平衡、注重精算和统一口径为基本遵循，以医保基金产出效益、管理效益和社会效益为总框架，建立医保基金绩效评价体系。2021年起对全市医保基金实行绩效考核评价。〔牵头部门：市医保局、市财政局；配合部门：市卫生健康委、市统计局〕

8．实施综合监管制度。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，健全协同执法工作机制。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师执业行为管理，负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计部门负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。〔牵头部门：市医保局；配合部门：市公安局、市财政局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局〕

（四）创新自律模式，以“行业自管”驱动规范。

9．实施医保经办机构内控标准化管理。按照“分段把关、分人负责、相互制衡”原则，完善业务、基金财务管理，建立标准化医保经办内控制度。组织开展经办风险评估，从业务运行、财务管理、信息系统、稽核内控等方面全面梳理医保基金内控风险点，建立风险防控台账，明确业务经办和基金使用的风险点、防控措施、防控责任人。建