苏州市关于推进基本医疗保障制度建设的意见【全文废止】

苏人保规〔2010〕18号

USHUI.NET^®提示：根据《 苏州市医疗保障局关于公布2022年度规范性文件清理结果的通知》 （ 苏医保规〔2022〕1号）规定，继续有效。

USHUI.NET^®提示：根据《 苏州市医疗保障局关于废止部分行政规范性文件的决定》 （ 苏医保规〔2023〕1号）规定，全文废止

各市（区）人力资源和社会保障局、财政局、卫生局、民政局、审计局，社保中心：

近年来，苏州市基本医疗保障制度建设取得了显著成绩,职工医疗保险、居民医疗保险和农村合作医疗保险（以下简称城乡居民医疗保险）参保覆盖面迅速扩大，保障水平逐年提高，实施了城乡社会医疗救助制度，建立了覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。为加快推进我市基本医疗保障制度建设，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009―2011年）》（国发[2009]12号）、《中共苏州市委苏州市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（苏发[2010]6号）、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第102号）和《中共苏州市委苏州市人民政府关于深化农村改革促进城乡一体化发展的意见》（苏发[2008]20号）等文件精神，结合苏州实际，提出如下意见。

一、推进基本医疗保障制度建设的基本原则和总体目标

（一）推进基本医疗保障制度建设的基本原则。坚持以人为本，以人人享受基本医疗保障为目标，做到医疗保障政策标准和医疗保障水平与我市经济社会发展水平相适应，逐步提高筹资标准和保障水平，调整完善城乡医疗救助制度，努力减轻个人负担；坚持以收定支，收支平衡，合理确定基金的支付范围和比例，强化基金监管，努力提高基金使用效率；坚持统筹兼顾，机制创新，把解决当前突出问题与完善制度体系相结合，做好各项社会基本医疗保险制度和城乡医疗救助之间的衔接，提高基本医疗保障管理服务水平；坚持推进城乡一体化，建立城乡一体化的基本医疗保障管理体制，逐步缩小地区间和制度间待遇差别，形成广覆盖、多层次、城乡贯通、可转换衔接的机制，确保我市医疗保障体系建设全面协调可持续健康发展。

（二）推进基本医疗保障制度建设的总体目标。完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式的社会医疗保险和商业保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，到2011年，职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保率均稳定在98%以上，职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员制度规定范围内医疗费用报销比例分别不低于80%和60%，职工医疗保险和城乡居民医疗保险的统筹基金最高支付限额分别达到本统筹地区职工平均工资和城镇居民人均可支配收入（或农民人均纯收入）的6倍以上。职工医疗保险实现政策制度框架“五统一”，完成新型农村合作医疗保险制度向居民医疗保险制度过渡，全面建立城乡居民医疗保险制度，完善城乡一体化医疗救助制度。到2015年，医疗保障体系进一步健全，经办管理服务能力进一步提高，群众就医进一步方便快捷，基本医疗保障实现可持续发展。

二、完善基本医疗保障制度，实现基本保障全覆盖

（三）扩大基本医疗保障覆盖面。各级政府继续贯彻落实《苏州市社会基本医疗保险管理办法》及其他相关文件精神，巩固扩大职工医疗保险、城乡居民医疗保险参保覆盖面，实现基本医疗保险由制度全覆盖向参保全覆盖转变，真正做到应保尽保。重点推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员参加职工医疗保险，做好断保人员续保、困难企业职工参保工作；对签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度，其他农民工可参加户籍所在地的新型农村合作医疗；以在苏部省属大专院校学生和民工子弟学校学生为重点，建立各部门联动的协作机制，进一步提高在校学生和少年儿童的参保率。

三、整合调整基本医疗保障政策，合理提高保障水平。

（四）逐步提高筹资标准。建立政府、单位、家庭和个人责任明确，分担合理的多渠道筹资机制。以建立城乡居民医疗保险制度为目标，逐步缩小不同医疗保险制度之间的差距，推进新农合筹资标准和保障水平向城镇居民医疗保险过渡。到2011年，全市各统筹区统一城乡居民医疗保险筹资标准，并根据全市经济社会发展情况、城乡居民医疗消费需求和基金运行情况等因素，建立城乡居民医疗保险筹资标准合理调控机制。

（五）合理提高保障水平。合理把握基本医疗保障待遇水平，兼顾公平与效率，全面推进门诊医疗费用统筹管理，切实减轻患者负担。探索调整职工医保个人账户使用办法，积极拓展个人账户功能。逐步提高城乡居民医疗保险住院和门诊大病报销比例和最高封顶线。充分发挥社会基本医疗保险共济功能，实行“四个倾斜”：一是向在基层医疗机构就医的人群倾斜，充分利用社区卫生服务资源，引导小病进社区，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊；二是向低保、低保边缘等特殊困难人群倾斜，健全社会医疗救助办法、逐步加大城乡医疗救助力度，切实解决部分居民因病致贫问题；三是向大病、重病患者倾斜，建立门诊特定项目统筹制度，提高支付标准，降低个人负担；四是向老年人倾斜，继续实施免费体检，将老年护理项目、家庭病床、社区康复纳入医疗保险基金支付范围，提高老年人门诊住院待遇水平。

(六)进一步做好医疗救助工作。进一步贯彻落实《苏州市区社会医疗救助办法》，扩大医疗救助基金筹资渠道，扩大医疗救助享受人群范围，适时提高实时救助自负医疗费用的结付比例，逐步加大年度救助力度和享受范围，重点帮扶个人医疗费用负担重的参保人员。有效使用医疗救助基金，不断简化医疗救助对象认定审批程序和医疗救助保费补助、实时救助和年度救助的待遇享受手续。进一步增加符合要求的定点救助医疗机构，努力为医疗救助对象提供方便、安全、优质的诊疗和配药服务。全面实施社会基本医疗保险、社会医疗救助一体化管理，确保实时医疗救助对象在定点救助医疗机构同步结算医疗保险待遇和实时医疗救助待遇。鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助。

四、规范医保基金管理，提高基金使用效率。

（七）加强医疗保险基金收支预决算制度。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，由各统筹地区人力资源和社会保障、卫生部门分别会同财政部门按年度编制基本医疗保险基金收支预算。基金收入预算在综合考虑统筹地区经济发展水平、医保覆盖面、缴费工资基数、居民收入、征缴比例、财政补助水平等因素的基础上，细化项目合理编制。基金支出预算应综合考虑统筹地区享受待遇人数变化、政策调整、参保人员年龄结构、医疗保险受益面、疾病谱、医疗费用增长和基金结余等因素合理编制。做好医疗保险基金决算工作，利用决算做好总结和评价，为下年度预算编制和医疗保障政策调整提供可靠的参考依据。

（八）合理控制基金结余水平。综合考虑经济社会发展概况、参保人群结构、医疗消费水平、疾病谱变化和医学科技发展等影响基金收支平衡的因素，在保证基金持续安全运行的前提下，合理确定统筹基金结余水平，职工医疗保险、城乡居民医疗保险统筹基金当年结余率原则上控制在10%左右。基金结余过多的地区在加强费用监管的基础上，通过完善医疗保险政策、提高保障待遇水平等办法，把结余逐步降到合理水平。

（九）完善基金运行分析和预警制度。根据影响基金收支和结余的因素，建立动态分析制度，对征缴比例及统账实际分配比例进行周期性调整，合理调控筹资和参保人员医疗待遇水平。充分利用医疗保险信息系统完善基金运行预警系统，加强对基金运行情况的定期分析。定期向社会公布基金收支情况和参保人员医保待遇享受情况，接受社会各界监督。

（十）加强医疗保险基金监管。人力资源和社会保障、卫生部门加强对医疗保险经办机构业务管理指导，督促医疗保险经办机构建立健全内控和稽查机制。强化医疗保障对医疗服务的监控作用，建立激励与惩戒的双重约束机制。建立医疗保险欺诈防范和处理机制，成立医疗费用审核专家组，对医疗费用开展“三合理”（合理检查、合理用药、合理治疗）检查，杜绝骗保等欺诈行为发生。加强医疗保险支付稽核，探索多部门联合方式，有效查处欺诈冒领医疗保险待遇行为。对涉嫌诈骗医疗保险基金的定点单位、用人单位和个人依照相应管理办法进行相应处罚，涉嫌违法的提交公安部门处理。同时加强社会监督机制，继续通过加大政策宣传力度、奖励举报人等方式对医疗保险基金支出情况进行严格监管。

五、坚持城乡一体化，建立统一的基本医疗保障制度

(十一)建立城乡一体化基本医疗保障制度。根据《苏州市城乡一体化发展综合配套改革就业和社会保障实施意见》（苏府[2009]79号），坚持城乡一体化发展方向，到2011年，全市各统筹地区职工医疗保险制度要实现覆盖范围、保障项目、待遇标准、医疗救助和管理制度的“五统一”。积极推进农村合作医疗保险制度向居民医疗保险制度过渡，全面建立城乡居民基本医疗保险制度，取代居民医疗保险、农村合作医疗保险、学生医疗保险等多种保险制度并存的局面。各统筹地区对城乡居民不分户籍，实行相同筹资标准，相同财政补助，相同待遇享受，切实提高城乡居民医疗保障待遇水平。整合城乡医疗救助办法，统一城乡医疗救助制度。

六、创新工作方式，提高基本医疗保障管理服务水平

（十二）创新医疗费用管理方式。在保障参保人员合理医疗消费的前提下，从我市医疗保险实际发展情况出发，积极探索总额预付、定额结付、按病种付费、按人头付费等多种方式相结合的综合付费方式，促进基本药物的优先选择和合理使用，促进医疗服务质量的提高和医疗服务成本的降低，促进医疗服务机构加强内部管理和费用控制，形成保障公平效率的长效机制。探索建立医保经办机构与医疗机构、医用耗材和药品供应商的谈判机制，合理确定药品、医疗服务和特殊医用材料的结算价格和付费方式，加强医用特殊耗材及植