苏州市人力资源和社会保障局等部门关于印发苏州市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）的通知

各市、区人力资源和社会保障局、民政局、卫生和计划生育委员会、财政局，工业园区劳动和社会保障局，市社保中心，有关商业保险机构和各有关单位：

根据《中华人民共和国社会保险法》《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》 （ 人社厅发〔2016〕80号）、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令138号）和《关于开展长期护理保险试点的实施意见》 （ 苏府〔2017〕77号）的要求，为规范长期护理保险失能等级评估工作，保障参保人员的合法权益，我们制定了《苏州市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

苏州市人力资源和社会保障局        苏州市民政局

苏州市卫生和计划生育委员会         苏州市财政局

2017年9月15日


总则

第一条  为加强长期护理保险评估管理，规范长期护理保险失能等级评估程序，根据《中华人民共和国社会保险法》《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》 （ 人社厅发〔2016〕80号）、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令138号）、《关于开展长期护理保险试点的实施意见》 （ 苏府〔2017〕77号）（以下简称《实施意见》），制定本办法。

第二条  本办法适用于全市范围内的长期护理保险（以下简称“长护险”）评估管理活动。

第三条  人力资源和社会保障行政部门负责组织实施本办法，各级社保经办机构负责辖区范围内长护险的经办服务和管理工作，受其委托经办长期护理保险的商业保险机构（以下简称“商保机构”）具体经办失能等级评估业务，以协议方式选定符合要求的专业评估机构实施。民政、卫生计生和财政部门按照各自职能开展相关工作。

第二章 评估机构和评估人员准入条件

第四条  评估机构准入条件：

（一）依法独立登记的民办非企业单位或企事业单位。符合卫计部门要求的各级综合医院、各级中医医院、老年专科医院、康复医院、医养结合型医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构；非营利社会组织（养老院、福利院）及专业评估机构等；

（二）评估人员总数不少于10人，其中50%为专职评估人员，且必须具备临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业资格，具有2年以上相关专业工作经历；

（三）评估机构负责长护险业务负责人应为专职评估人员，具备临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业5年以上工作经验；

（四）负责人和评估人员均没有相关违法违规等不良记录且经培训、考核合格；

（五）具有稳定的办公场所和良好的财务资金状况；

（六）具有组织、管理和监督评估人员的能力；

（七）配备符合本市长护险信息系统联网要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员；

（八）其他失能等级评估相关要求。

第五条  评估机构根据自身服务能力，自愿向商保机构提出申请。商保机构经遴选后，与符合准入条件的评估机构签订评估服务协议，向社保经办机构备案、向社会公布评估机构名单。通过协议约定双方在履行失能等级评估过程中各自的权利义务。

第六条 评估人员由评估机构聘用，受评估机构委派，专职或兼职从事长护险失能等级评估工作。

第七条  评估机构将符合条件的评估人员信息录入失能等级评估信息系统，未纳入信息化管理的人员不得从事长护险失能等级评估工作。

第八条  评估机构和评估人员应当客观、公正地进行评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，或与评估对象所在定点护理机构有利害关系的，应当回避。

第三章 评估流程

第九条  参保人员因年老、疾病、伤残等导致长期失能，生活不能自理，需要长期护理。在享受长护险待遇前，参保人员本人或监护人自主选择长护险定点护理服务机构（以下简称“定点护理机构”），通过以下两种方式提出长护险失能等级评估申请：

（一）向参保关系所在地商保机构的受理窗口书面申请；

（二）通过长护险信息管理系统平台在线申请。

为提高失能等级评估的质量和效率，长护险试行前期由定点护理机构受参保人员委托代办提交评估申请，2018年下半年起逐步开放个人申请渠道。通过定点护理机构申请的，由定点护理机构对申请人进行预评估，预评估符合条件的提交评估申请。

第十条  参保人员申请失能等级评估应当如实填写《苏州市长期护理保险失能等级评估申请表》，并提交下列材料：

（一）本人、监护人有效身份证（或户口本）原件和复印件、本人社会保障卡原件和复印件；

（二）有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的原件和复印件；

（三）商保机构规定的其他材料。

第十一条  商保机构收到失能等级评估申请后，应当及时对参保人员提交的申请材料进行审核。提供材料完整的，商保机构经过初筛后符合条件的，受理失能等级评估申请。提供材料不完整的，商保机构应书面一次性告知参保人员需要补正的全部材料。

有下列情形之一的，商保机构不予受理失能评估申请：

（一）未参加本市长护险的；

（二）丧失生活自理能力持续不足6个月的；

（三）提供虚假材料的；

（四）未发生新情况，距上次评估结论作出或上次评估终止未满6个月的。

按《实施意见