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南通市人力资源和社会保障局关于南通市医疗保险对终末期肾病、乳腺癌、儿童先天性心脏病等病种和部分日间手术试行实施按病种收付费的通知【全文废止】

通人社规〔2015〕15号

USHUI.NET^®提示：根据《南通市医疗保障局关于废止部分行政规范性文件的决定》（通医保发〔2023〕53号》规定，全文废止。
各县（市）、通州区人力资源和社会保障局，市各有关单位：

根据《关于印发江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案的通知》（苏人社发〔2012〕336号）、《关于印发〈江苏省提高城乡居民肺癌等病种医疗保险水平实施方案〉的通知》（苏卫农卫〔2012〕18号）、《关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见》（苏人社发〔2012〕555号）、《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（苏人社发〔2015〕230号）、《关于推进城镇基本医疗保险日间手术按病种收付费工作的通知》（苏人社发〔2015〕267号）等精神，为推行医疗保险付费方式改革，有效控制医疗费用不合理增长，切实提高参保人员部分重大疾病的医疗保障水平，减轻个人负担，对终末期肾病、乳腺癌、儿童先天性心脏病等病种和部分日间手术开展按病种收付费的工作通知如下：

一、按病种收付费病种

（一）门诊治疗

1．终末期肾病（含原特殊病重症尿毒症透析治疗，下同）：第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0），在门诊行常规血液透析治疗或行持续非卧床腹膜透析治疗并实行临床路径管理。

2．耐多药肺结核：第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1），并实施门诊全程规范化治疗。

（二）住院治疗

1．耐多药肺结核：第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1），并实施住院全程规范化治疗。

2．乳腺癌：第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术；以及乳腺癌相应的放化疗。

3．宫颈癌：宫颈癌（ICD-10：C53）Ia2期—IIa2期行经腹广泛性子宫切除术、经腹腔镜广泛子宫切除术；以及宫颈癌相应的放化疗。

4．肺癌：第一诊断为原发性肺癌（ICD-10：C34/D02.2），临床分期（UICC2009）为Ⅰ期、Ⅱ期和可完全性切除的ⅢA期非小细胞肺癌；临床分期（UICC2009）为T1-2N0M0的小细胞肺癌，行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术（ICD-9-CM-3：32.29/32.3-32.5）；以及肺癌相应的放化疗。

5．食管癌：第一诊断为食管癌行食管癌切除消化道重建术；以及食管癌相应的放化疗。

6．胃癌：第一诊断为胃癌（ICD-10：C16），行胃癌根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.9），肿瘤分期为T1-4aN0-3M0（根据AJCC第7版）；以及胃癌相应的放化疗。

7．结肠癌：第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18），行结肠癌根治切除手术（ICD-9-CM-3：45.73-45.79，45.8）。可R0切除的结肠癌（Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期）。对诊断为多原发并多部位的结肠癌（ICD-10：C18），结肠息肉病（如FAP、HNPCC）和炎性肠病合并癌变的患者，直肠无病变者，可考虑行全结肠切除术；以及结肠癌相应的化疗。

8．直肠癌：第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20），行直肠癌低位前切除手术（ICD-9-CM-3：48.62或48.63）以及可R0切除的高中位直肠癌（Ⅰ期及部分Ⅱ、Ⅲ期患者）；以及直肠癌相应的放化疗。

9．重性精神病：经诊断为偏执型精神分裂症（ICD-10：F20.0）、双相情感障碍（躁狂发作ICD-10:F31.0-2）或者双相情感障碍（抑郁发作ICD-10:F31.3-5），接受住院全程规范化治疗。

10．急性心肌梗塞：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗塞（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）以及第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗塞（ICD-10：I21.4），行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07），按临床路径和心血管疾病介入诊疗技术管理规范治疗。

11．脑梗死：第一诊断为急性脑梗死（ICD-10：I63.9），按《急性脑梗死临床路径标准住院流程（中国脑血管疾病防治指南）》规范化治疗。

12．儿童先天性心脏病：0-14周岁（含14周岁）的参保儿童，凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄，具备相应手术指征的，实施手术或介入治疗。

（三）日间手术治疗

日间手术治疗是指需住院实施手术的患者于当日来院，经手术并恢复观察后，24小时内出院或术后短期在院观察的诊疗服务模式。试行日间手术治疗按病种收付费的病种：

1．血栓性外痔

2．结、直肠息肉

3．乳腺纤维腺瘤

4．老年性白内障

5．斜视

6．声带良性肿物（息肉、小结）

7．耳前瘘管

8．包茎、包皮过长反复感染

9．膀胱及尿道结石

10．慢性尿滞留

11．输尿管结石

12．腹股沟疝

13．乳腺良性肿块

14．大隐静脉曲张

15．慢性胆囊炎、胆囊结石

16．体表肿块

17．输尿管开口囊肿

18．头皮肿块

19．膀胱结石

20．膀胱肿瘤

二、定点救治医疗机构资质条件

（一）终末期肾病：具备资质、条件的二级以上（含二级，下同）定点医疗机构。行常规血液透析治疗的定点救治医疗机构须取得卫生行政部门核准的血液净化技术资质，达到卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》和《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》、《江苏省血液净化中心（室）建设管理规范》等要求。行持续性非卧床腹膜透析治疗的定点救治医疗机构，须按照卫生部《腹膜透析标准操作规程》进行资格认证和管理。

（二）耐多药肺结核：按规定要求，具备耐多药肺结核定点救治的二级及以上医疗机构，原则上全市确定1所市级专科医疗机构。定点救治医疗机构应具备开展耐多药肺结核诊断、治疗所必需的条件，包括符合感染控制要求的实验室、门诊和病房以及符合药品管理要求的库房等。

（三）乳腺癌等7种恶性肿瘤：各统筹地区根据需要可选择具备条件的二级以上（含二级，下同）医疗机构作为定点救治医疗机构。其中，开展手术治疗的定点救治医疗机构，按照省手术分级管理规范等要求应具备相应的技术资质。

1．开展乳腺癌诊断、治疗及评估的医疗机构，须设有胸部肿瘤（乳腺）外科，具备CT及病理等相关检查与治疗手段，并配备至少1名相应专业副高级以上职称的医师。

2．开展宫颈癌诊断、治疗及评估的医疗机构，须设有妇科肿瘤外科，具备CT、B超及病理等相关检查与治疗手段，并配备至少1名相应专业副高级以上职称的医师。

3．开展肺癌诊断、治疗及评估的医疗机构，须设有专门的胸部肿瘤外科，具备CT、纤支镜、肺功能及病理等相关检查与治疗手段，并配备至少1名相应专业副高级以上职称的医师。

4．开展食管癌诊断、治疗及评估的医疗机构，须设有专门的胸部肿瘤外科，具备CT、食管镜、肺功能及病理等相关检查与治疗手段，并配备至少1名相应专业副高级以上职称的医师。

5．开展胃癌诊断、治疗及评估的医疗机构，须设有消化道肿瘤（胃肿瘤）专科，具备胃镜、超声内镜、胃肠造影机、CT及核磁共振、病理等相关检查与治疗手段，并配备至少1名相应专业副高级以上职称的医师。

6．开展结肠癌及直肠癌诊断、治疗及评估的医疗机构，须设有消化道肿瘤（结、直肠癌）专科，具备纤维结肠镜及直肠镜等相关检查与治疗手段，并配备至少1名相应专业副高级以上职称的医师。

（四）重性精神病：重性精神病定点救治医疗机构，原则上设在县级以上精神病专科医院，有精神专科的县级综合医院也可作为定点救治医疗机构。市级精神病专科医院应加强对县级定点救治医院的指导和培训，通过建立区域技术协作关系做好病例诊断等工作。

（五）急性心肌梗塞：急性心肌梗塞介入治疗的定点救治医疗机构，原则上设在三级或县级以上医疗机构，并须取得心血管疾病介入诊疗资质。

（六）脑梗死：急性脑梗死治疗的定点救治医疗机构，设有神经内科的二级以上医疗机构，具备CT或核磁共振等相关检查与治疗手段，并配备至少1名相应专业副高级以上职称的医师。

（七）儿童先天性心脏病：儿童先心病的定点救治医疗机构应具备开展儿童先心病外科手术治疗所必需的条件，包括人员、设施设备、麻醉和重症监护等相关科室的支撑配套等。

（八）日间手术治疗：具备相应诊断、检查、治疗手段及资质的定点医疗机构，须设有相应专科并配备至少1名相应专业副高级以上职称的医师。

医疗保险按病种收付费工作，通过公布试点医院名单分批扩大试点、稳步实施。南通市市本级定点救治医疗机构名单，见附件1。各县（市）、通州区按病种收付费的定点救治医疗机构由当地人力资源和社会保障部门确定、公布。

三、收费价格标准及内涵

根据省人力资源和社会保障、卫生和计生、物价、民政等部门制定的相应病种收付价格标准和收费项目内涵，结合近年来我市医疗费用实际水平，按照“有约束、有激励”的原则，以补偿合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，在综合考虑医患双方权益和增强医保基金效能的基础上，确定我市相应病种收付费价格标准和收费项目内涵。具体扩大试点病种收付费价格标准和收费项目内涵见附件7～9。

四、参保人员就医结算方式

基本医疗保险按病种收付费实行签约定点就医结算模式。

定点医院应做好试点病种的签约（解约）服务工作，主动履行告知义务，告知参保人员（或近亲属或法定代理人）有关按病种收付费的政策规定，并与参保人员（或近亲属或法定代理人）书面签订（解除）服务合约（包括〈南通市医疗保险按病种收付费结算门诊服务合约〉和〈南通市医疗保险按病种收付费住院〔日间手术〕服务合约〉，分别简称“门诊合约”和“住院合约”，见附件2和见附件3。），同时将服务合约签约的相关信息录入、上传至医疗保险信息系统。

服务合约签订后，参保人员按规定接受签约病种的医疗服务、治疗，享受相应医疗保险待遇，不得指定检查、治疗、用药。定点医院结算时，应为参保患者提供按病种结算通知单，符合规定的医疗费用，参保人员通过社会保障卡划卡、按病种结算方式结算，属个人负担的费用直接支付给定点医院，应由医疗保险基金支付的费用由医疗保险经办机构（简称经办机构，下同）与定点医院结算。

（一）按病种收付费服务合约要求

1．门诊病种收付费服务合约要求

（1）终末期肾病门诊透析治疗：参保患者办理门诊特殊病专项备案手续后，须选择一家定点医院为终末期肾病门诊透析治疗定点救治医院并签约。签约后年度内一般不予变更，每年的11月-12月参保患者可对下年度的签约定点医院进行重新确定，未更改的自动续签。年度内因特殊情况确需变更签约定点医院的，须以月度为单位变更。参保人员须在与已签约的定点医院解约后，方可办理新的签约。

参保患者在签约期间，因病情、临时外出等原因需至非签约医院（以下简称“外院”）行终末期肾病门诊治疗的，须经签约治疗医院备案（见附件6），签约医院应提供详细的治疗方案，参保患者在外院就诊时，须向诊治医师提供签约治疗医院的治疗方案，按签约治疗医院的治疗方案接受治疗。临时外出备案的非签约医院必须是当地医疗保险二级及以上定点医院，因病情转市外上级医院的须符合转院相关规定。

（2）耐多药肺结核门诊治疗：参保患者应先由市定点救治医院办理耐多药肺结核按病种收付费门诊专项的备案手续并签约。签约后在待遇享受期内不得变更定点医院。

（3）符合门诊按病种收付费结算的参保人员，须按规定与定点医院签订门诊合约，签约后享受相应的门诊按病种收付费结算医疗保险待遇。

2．住院病种收付费服务合约要求

（1）定点医院对符合规定的按病种收付费住院病种（含日间手术治疗病种，下同），应做好按病种收付费结算的签约服务工作，并按病种收付费结算。

（2）定点医院告知有关按病种收付费的政策规定后，参保人员（或近亲属或法定代理人）不选择按病种收付费的，应请参保人员（或近亲属或法定代理人）书面确认。

（3）服务合约签订后原则上不可解除合约。参保人员选择按病种收付费方式后，一般不得改变结算方式。如确因疾病、临床路径的变化或术后出现并发症、合并症等特殊情况，需退出按病种收付费的结算方式的，定点医院应进行会诊，根据会诊意见经医院医保办审核后可撤消服务合约（见附件4），但撤消服务合约（见附件5）应书面告知参保人员（或近亲属或法定代理人）。

（二）服务合约的相关格式、条款由经办机构统一制定。医疗机构与参保人员签订的服务合约内容，应包括但不限于经办机构制定的服务合约内容，且不得与其冲突。

（三）定点医院按病种收付费结算通知单的格式与内容应包含参保人员姓名、社会保障号（身份证号码）、病种，住院治疗的还需包含住院号、病种收付费价格等。

五、医疗保险待遇

（一）门诊待遇

1．城镇职工基本医疗保险对终末期肾病门诊透析治疗在本市范围内全面实行按病种结算。参保患者与定点救治医院签订门诊合约后，一个年度内发生的门诊透析治疗专项费用，个人医疗账户资金用完并个人自付600元后，参照住院费用分段按比例支付。

参保患者的高血压治疗费用按标准化诊疗方案纳入病种结算范围，不得重复享受高血压专项门诊待遇。

城镇居民医保参保人员的终末期肾病门诊透析治疗按病种收付费待遇另行制定。

2．城镇职工、城镇居民基本医疗保险对耐多药肺结核的门诊治疗实行按病种结算。参保患者个人医疗账户资金用完并个人自付600元后，发生符合规定的门诊专项医疗费用（含个人自付及范围外费用），城镇基本医疗保险基金按在职职工80%、退休职工82%、居民70%的比例结付，其待遇有效期2年，见附件7。符合《南通市市区医疗救助暂行办法》规定救助条件的参保人员不受医疗救助最高限额限制，救助后的实际比例低于90%的救助至90%（含医疗保险基金支付部分，下同）。

城镇基本医疗保险参保人员符合医疗保险规定的耐多药肺结核的门诊医疗费用（以下简称门诊费用），实际门诊费用等于或高于收付费价格标准的，参保人员以价格标准累计个人月度费用，按价格标准和个人支付比例（=100%-医保报支比例，下同）支付个人负担费用。低于价格标准的，参保人员以实际门诊费用累计个人月度费用，按实际门诊费用和个人支付比例（=100%-医保报支比例，下同）支付个人负担费用。

（二）住院待遇

城镇基本医疗保险参保人员住院实行按病种收付费方式结算的，住院医疗费用不受医疗保险“三个目录”限制，不设起付线、最高支付限额，不执行原政策规定的费用分段支付比例，个人医疗账户不支付。在病种收付费价格标准以内（含范围外费用），城镇职工、城镇居民医保基金支付比例分别不低于80%和70%，按病种收付费的住院病种（含日间手术病种，下同）的医保支付比例见附件8～9。符合《南通市市区医疗救助暂行办法》规定救助条件的参保人员不受医疗救助最高支付限额限制，救助后的实际报支比例低于90%的救助至90%。

城镇基本医疗保险参保人员符合医疗保险规定按病种收付费的住院医疗费用（以下简称住院费用），实际住院费用等于或高于收付费价格标准的，参保人员以价格标准累计个人年度费用，按价格标准和个人支付比例（=100%-医保报支比例）支付个人负担费用。低于价格标准的，参保人员以实际住院费用累计个人年度费用，按实际住院费用和个人支付比例（=100%-医保报支比例）支付个人负担费用。

（三）享受住院和耐多药肺结核门诊按病种收付费待遇的个人负担费用不再纳入大病保险（本次不享受大病保险待遇，其按病种结算的个人负担费用计入年度累计费用）和城镇职工基本医疗自费补充保险保障范围。

（四）城镇职工基本医疗保险由社会医疗统筹、大额医疗救助和大病保险分段累计、支付，医疗保险基金支付比例按该病种的医保支付比例执行；城镇居民基本医疗保险由居民基本医疗保险和大病保险分段累计、支付，医疗保险基金支付比例按该病种的医保支付比例执行。

六、医疗服务管理

（一）定点医院应按治疗原则和临床路径、医疗技术操作规范开展医疗服务。严格按《终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案（2011年修订）》、《耐多药肺结核等3个肺结核病临床路径》（卫办医政发〔2012〕8号）、《乳腺癌临床路径（2009版）》（卫办医政发〔2009〕111号）、《宫颈癌临床路径（2009版）》（卫办医政发〔2009〕146号）、《原发性肺癌手术临床路径（2012年版）》、《食管癌手术治疗临床路径（2012年版）》、《胃癌根治手术临床路径（2012年版）》、《结肠癌根治切除手术临床路径（2012年版）》、《直肠癌低位前切除手术临床路径（2012年版）》、《偏执型精神分裂症住院流程》、《双相情感障碍（躁狂发作）住院流程》、《双相情感障碍（抑郁发作）住院流程》、《急性ST段抬高心肌梗塞临床路径（2009年版）》、《急性非ST段抬高性心肌梗塞介入治疗临床路径（2009年版）》、《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》、《急性脑梗死临床路径标准住院流程（中国脑血管疾病防治指南）》、《儿童血液系统2个病种临床路径（2010版）》（卫办医政发〔2010〕90号）、《儿童先天性心脏病4个病种临床路径（2010版）》（卫办医政发〔2010〕91号）、《关于印发血栓性外痔等12个日间手术病种临床路径的通知》（苏卫办医〔2013〕18号）等卫生部门制定的病种标准化诊疗方案、临床路径、临床指南和门诊、住院流程执行。

（二）定点医院应认真执行按病种收付费有关管理规定和要求，积极开展按病种收付费工作。在按病种收付费时，应按规定将参保人员实际发生的所有医疗费用（含范围外费用）纳入按病种结算管理，并将实际费用明细数据上传医疗保险信息系统，在相关医疗收费票据上注明有关病种结算费用差额，确保参保人员的知情权。

（三）日间手术管理要求：具备开展日间手术按病种收付费相应条件的定点医院，对符合规定的日间手术病种，均应积极开展日间手术按病种收付费。定点医院要进一步优化重组日间手术医疗服务流程，严格设立日间手术准入制度，对日间手术时间、术前检查、病房、护理和术后随访，以及患者身体状况和收治医生等要有明确的要求，制定日间手术病人不能当日出院后续处理办法。进行日间手术的病人，应有专用病室和专职医护人员负责接待和处置，日间手术病历按观察室病历（同入院记录）管理并依照要求完成病志、记录、治疗小结等项工作或参照住院病历要求执行。

（四）定点医院应遵循因病施治原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，控制医药费用水平，不断提高医疗救治服务质量和效率。不得采用让参保患者外购药品等方式转嫁医疗费用，不得超标准收费、分解住院（或转住院）或以超病种收付费标准为理由退出按病种收付费方式或拒绝推诿治疗、缩减必须的医疗服务等。

（五）不具备资质、条件及非试点定点医院所发生的按病种收付费的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

七、经办服务与定点医院费用结算

（一）经办机构应做好城镇基本医疗保险按病种收付费、结算方式改革的具体实施和试点工作，在扩大试点的基础上稳步推进，逐步建立完善复合式收付费方式，按病种收付费发生的医疗费用(日间手术病种纳入住院)一并纳入结算办法实行总量管理。

（二）经办机构按规定做好定点医院按病种收付费的医疗费用结算工作。对定点医院发生符合规定的按病种收付费门诊医疗费用，医疗保险按规定门诊病种的价格标准实行定额结算，价格标准见附件7；符合规定的按病种收付费住院医疗费用，医疗保险基金按病种收付费价格标准和医保报支比例结算，价格标准见附件8、附件9，参保人员个人负担的住院医疗费用在病种收付费价格标准范围内按实结算。

在按病种收费结算工作中，对因病情复杂等超结算价格标准较多的、且对医院该病种的结算产生较大影响的病例（一般不超过3%），经专家评估后确需调整的，可适当调整结算定额。

（三）对门诊病种签约治疗时间不足月的（如签约期间发生住院、终止医疗保险关系、转院转诊等情形），经办机构在年末按月度实际治疗天数调整结算金额，逐步实现按月调整。

终末期肾病参保患者因临时外出等原因经签约治疗医院备案后，在备案指定医院的门诊费用，先由个人现金支付，不得使用社会保障卡结算，对符合临床路径和我市医疗保险门诊终末期肾病专项检查、用药范围的，由签约治疗医院予以核报,纳入签约治疗医院的病种结算费用。

终末期肾病参保患者因病情转南通市外三级医院就诊并办理转院备案的，其发生的费用由参保地经办机构按转院有关规定核报，其中符合我市医疗保险门诊终末期肾病专项检查、用药范围的费用，经办机构核报后，在签约定点医院的结算费用中予以扣减。

（四）对符合规定应纳入而未纳入按病种收付费结算和违反按病种收付费规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

八、长期居住外地、按规定转院转诊至外地、已办理省内异地就医手续的参保人员，暂不实行有关按病种收付费政策与待遇。

九、海安县、如皋市、如东县等三县市在医保信息系统未调整到位前，暂不实行终末期肾病门诊透析治疗按病种结算。

十、人社部门要加强按病种收付费试点工作的管理。今后，应根据扩大试点情况不断完善医疗保险付费方式改革，鼓励定点医疗机构积极参与付费方式改革工作，并建立相应的考核奖惩机制。可根据医疗服务价格、服务内涵和医疗保险基金运行等情况，适时调整病种收付费标准和报支比例，切实减轻参保人员的个人负担。

十一、本通知自2016年1月1日起逐步组织扩大试点实施。原通人社规〔2013〕22号和通人社规〔2014〕23号文件停止执行。

十二、各县（市）、通州区遵照执行。

附件：1．南通市市本级医疗保险按病种收付费部分病种定点救治医疗机构名单

2．南通市医疗保险按病种收付费结算门诊服务合约

3．南通市医疗保险按病种收付费住院（日间手术）服务合约

4．南通市医疗保险住院（日间手术）按病种收付费退出备案表

5．南通市医疗保险撤消按病种收付费服务合约告知书

6．南通市医疗保险按病种收付费终末期肾病非签约医院门诊就医备案表

7．南通市医疗保险实施按病种结算价格标准及医保基金支付比例（门诊试行）

8．南通市医疗保险实施按病种收付费的价格标准及医保基金支付比例（住院试行）

9．南通市医疗保险实施按病种收付费的价格标准及医保基金支付比例（日间手术试行）

南通市人力资源和社会保障局

2015年11月27日

附件1

南通市市本级医疗保险按病种收付费部分病种定点救治医疗机构名单

一、门诊按病种收付费定点救治医疗机构

1．终末期肾病

（1）南通大学附属医院

（2）南通市第一人民医院

（3）南通市中医院

（4）南通市第二人民医院

（5）南通市第三人民医院

（6）南通市第四人民医院

（7）南通市第六人民医院

（8）南通瑞慈医院

（9）南通老年康复医院

2．耐多药肺结核

南通市第六人民医院

二、住院按病种收付费定点救治医疗机构

1．耐多药肺结核

南通市第六人民医院

2．部分恶性肿瘤

以下试点医院按规定的资质开展恶性肿瘤的定点救治工作：

（1）南通大学附属医院

（2）南通市第一人民医院

（3）南通市肿瘤医院（南通市第五人民医院）

（4）南通市中医院

（5）南通市第二人民医院

（6）南通市第三人民医院

（7）南通市第四人民医院

（8）南通市第六人民医院

（9）南通瑞慈医院

3．重性精神病

南通市第四人民医院

4．急性心肌梗塞

（1）南通大学附属医院

（2）南通市第一人民医院

（3）南通瑞慈医院

5．急性脑梗死

（1）南通大学附属医院

（2）南通市第一人民医院

（3）南通瑞慈医院

6．儿童先天性心脏病

（1）南通大学附属医院

（2）南通市第一人民医院

（3）南通瑞慈医院

三、日间手术治疗按病种收付费定点救治医疗机构

市本级具备开展日间手术按病种收付费相应条件的定点医院。

附件2

南通市医疗保险按病种收付费结算门诊服务合约

（参考文本）

编号：

根据南通市医疗保险试行按病种收付费有关规定，现就按病种收付事宜签订《南通市医疗保险按病种收付费结算门诊服务合约》（简称合约，下同）如下：

一、参保人员（身份证号码：）因患，现选择确定作为按病种收付费结算签约治疗定点医院。

二、定点医院须按卫生部门规定和医疗保险政策等提供质优、规范的按病种收付费医疗服务，合约病种的收付费（结算）价格按南通市城镇基本医疗保险规定的标准执行。

三、参保人员与定点医院签约后，定点医院须按规定及时将所签合约信息录入医疗保险信息系统。

四、参保人员在签约的定点医院刷卡就诊享受相应病种的病种收付费医疗保险待遇。其中：终末期肾病（含原重症尿毒症）门诊透析治疗专项费用，在个人医疗账户资金用完并个人自付600元后，参照住院费用分段按比例支付。

五、本合约是医疗保险参保人员、定点医院实行按病种收付费结算并进行定点医疗救治的认定依据。医疗保险病种收付费（结算）价格标准为医疗保险经办机构与定点医院对该病种的平均结算标准。对参保人员的有关临床路径、诊（治）疗方案及医疗服务告知等按卫生部门相关规定要求执行。

六、参保人员在门诊治疗过程中，应遵从规定的治疗原则、临床路径和诊疗方案，不得指定检查、治疗、用药，否则相应的费用医疗保险基金不予支付。

七、定点医院在实行按病种收付费时，应遵循治疗原则、临床路径和诊疗方案进行合理医疗，不得因费用等原因而缩减或扩大医疗服务，否则应承担相应责任。

八、应纳入按病种收付费的病种，定点医院须向参保病员（近亲属或法定代理人）履行医疗保险有关政策、待遇、临床路径、治疗方案等告知义务，未告知按病种收付费政策而影响参保人员待遇的，由定点医院负责。医院书面告知后，参保人员（近亲属或法定代理人）不同意按病种收付费或拒签合约等而影响医疗保险待遇的，由参保人员（近亲属或法定代理人）负责。

九、定点医院应将参保患者的门诊专项医疗费用全部纳入病种结算管理，并将参保人员的医疗费用明细数据如实上传医疗保险信息系统。不得采用让参保患者外购药品、治疗或超标准另收费等方式转嫁医疗费用。

十、终末期肾病参保患者因病情、临时外出等至非签约医院（简称“外院”，下同）行本合约规定的门诊治疗，须先与签约医院办理外院门诊就医备案手续，签约治疗医院应提供详细的治疗方案，参保患者在外院就诊时，应向诊治医师出具签约治疗医院的治疗方案，无特殊情况，应按签约治疗医院的治疗方案治疗。临时外出备案的非签约医院必须是当地医疗保险二级及以上定点医院，因病情转上级医院的须符合转院相关规定。参保患者在备案指定医院的门诊费用，先由个人现金支付，不得使用社会保障卡结算，对符合临床路径和我市医疗保险终末期肾病门诊专项检查、用药范围的，由签约治疗医院予以核报,纳入签约治疗医院的病种结算费用。参保患者因病情转南通市外三级医院就诊（需办理转院备案）的，发生的费用由参保地经办机构按转院有关规定核报，其中符合我市医疗保险门诊终末期肾病专项检查、用药范围的费用，经办机构核报后，在签约定点医院的结算费用中予以扣减。

十一、本合约开始时间年月日，门诊合约签订后年度内不可变更。参保人员因住所搬迁等特殊情况年度内确需变更约定的须以月度为单位，且须与已签约医院办理解约手续后，方可办理新的签约。参保人员在每年11-12月，可对下年度签约的治疗医院进行重新确定，未更改的自动续签，如下年度签约医院已更改为其他医院，本合约在当年12月31日后自动失效。

十二、本合约一式两份，一份参保人员留存，一份定点医院留存。

参保人员或亲属或法定代理人（签字）：定点医院名称：

亲属或法定代理人须注明关系：经治医师（签字）：

参保人员或亲属或法定代理人身份证号：医保办签字盖章：

家庭住址：签约时间：20 年月日

联系电话：签约信息录入人（签字）：

签约时间：20 年月日信息录入时间：20 年月日

附件3

南通市医疗保险按病种收付费住院

（日间手术）服务合约

编号：

根据南通市医疗保险试行实行按病种收付费有关规定，现就按病种收付事宜签订《南通市医疗保险按病种收付费住院（日间手术）服务合约》（简称病种收付费合约，下同）如下：

一、参保人员（身份证号码）住院号因患，现经选择确定作为按病种收付费签约治疗定点医院）。

二、定点医院须按卫生部门规定和医疗保险政策等提供质优、规范的按病种收付费医疗服务，病种的收付费价格为人民币：元。

三、参保人员在与定点医院签约后，定点医院须按有关规定及时将所签合约信息录入医疗保险信息系统。

四、参保人员在签约的定点医院刷卡就诊享受相应的医疗保险待遇。

五、本合约是医疗保险参保人员、定点医院实行按病种收付费进行定点医疗救治的认定依据，有关临床路径、治疗方案及医疗服务告知等按卫生部门相关规定要求执行。

六、参保人员在住院治疗过程中，应遵从规定的治疗原则和临床路径，不得指定检查、治疗、用药等，否则相应的费用医疗保险基金不予支付。

七、定点医院在实行按病种收付费时，应遵循治疗原则和临床路径，不得因费用等原因而缩减医疗服务，否则应承担相应责任。

八、应纳入按病种收付费的病种，定点医院须向参保病员（近亲属或法定代理人）履行医疗保险有关政策、待遇等告知义务，未告知按病种收付费政策而影响参保人员待遇的，由定点医院负责。医院书面告知后，参保人员不同意按病种收付费或拒签合约而影响医疗保险待遇的，由参保人员（近亲属或法定代理人）负责。

九、定点医院应将参保患者的全部医疗费用（含范围外费用）纳入病种结算管理，并将参保人员的医疗费用明细数据如实上传医疗保险信息系统。不得采用让参保患者外购药品、治疗或超标准另收费等方式转嫁医疗费用。

十、本合约有效时间为本次入院至出院，合约签订后，一般不可撤消或变更。因疾病、临床路径的变化或术后出现并发症、合并症等特殊情况的，医院可按会诊意见在办理审核备案手续后撤消本合约；但撤消本合约应书面告知参保人员（近亲属或法定代理人）。退出按病种收付费的，按基本医疗保险相应待遇执行。

十一、本合约一式两份，一份参保人员留存，一份定点医院留存。

参保人员或近亲属或法定代理人（签字）：定点医院名称：

近亲属或法定代理人须注明关系：经治医师（签字）：

参保人员或近亲属或法定代理人身份证号：医保办（签字盖章）：

家庭住址：签约时间：20 年月日

联系电话：签约信息录入人（签字）：

签约时间：20 年月日信息录时间：20 年月日

附：在获本告知后，如参保人员（近亲属或法定代理人）不选择按病种收付费，请抄写以下文字并签字：有关医保按病种收付费政策与待遇院方已告知，现本人（近亲属或法定代理人）不选择按病种收付费方式，由此发生的责任由参保人员本人（近亲属或法定代理人）承担。特此书面声明。

近亲属或法定代理人与参保人员关系：参保人员或近亲属或法定代理人（签字）：

20 年月日

附件4

南通市医疗保险住院（日间手术）按病种

收付费退出备案表

合约编号：

姓名		性别		年龄	家庭住址
身份证号码					工作单位
参保类型	□职工医保 □居民医保		住院号		住院科室
原申请病种					联系电话
病史及病情	病史及病情: 现疾病诊断：经治医师签名：科主任（副主任及以上医师）签名：年月日
会诊意见及退出原因	会诊意见：退出原因：会诊医师签名：年月日
医院认定意见	定点医院医保办（盖章）：经办人（签名）：年月日

附件5

南通市医疗保险撤消按病种收付费服务

合约告知书

参保人员（近亲属或法定代理人）：

参保人员因患病，签订了《南通市医疗保险按病种收付费住院（日间手术）服务合约》。我院在按病种和临床路径治疗过程中，因患者出现等情况，现经会诊并按有关规定确定予以撤消年月日所签订的服务合约。撤消按病种收付费服务合约后，按基本医疗保险有关待遇执行。

特此告知。

参保人员（近亲属或法定代理人）签字：定点医院名称：

参保人员（近亲属或法定代理人）

身份证号码：经治医生签字：

近亲属或法定代理人与参保人员的关系：经办人：

联系电话：医院医保办盖章：

时间：年月日时间：年月日

附件6

南通市医疗保险按病种收付费

终末期肾病非签约医院门诊就医备案表

编号：

姓名		性别	年龄	身份证号
家庭地址				联系电话
签约病种				签约时间	年月日
拟去外院名称
外院治疗时间	年月日至年月日
申请外院治疗原因	参保人员签字：年月日
签约医院治疗方案及备案意见	治疗与用药方案：
	经治医生签名：年月日			医院医保办意见：年月日
其他记录
备注	转院的，凭此表和相应转院备案手续至参保地经办机构按规定核报。

南通市医疗保险终末期肾病

非签约医院门诊就备案须知

1．终末期肾病参保患者因病情、临时外出等需至非签约医院（简称外院）行门诊治疗前，请在签约定点医院办理备案手续。临时外出备案的非签约医院必须是当地医疗保险二级及以上定点医院，因病情转上级医院的须符合转院相关规定。

2．参保患者在外院就诊时，应向诊治医师出具签约治疗医院的治疗方案，无特殊情况，应按签约治疗医院的治疗方案治疗。在外院就医时，个人先现金支付，不得使用社会保障卡结算，对符合临床路径和我市医疗保险终末期肾病门诊专项检查、用药范围的，由签约治疗医院予以核报,纳入签约治疗医院的病种结算费用。

参保患者因病情转南通市外三级医院就诊（还需办理转院备案）的，发生的费用由参保地经办机构按转院有关规定核报，其中符合我市医疗保险门诊终末期肾病专项检查、用药范围的费用，经办机构核报后，在签约定点医院的结算费用中予以扣减。

3．参保患者在外院门诊治疗后，应在15天内携此表、本人医保证历、社会保障卡、外院治疗的相关材料（外院门诊病历〈需注明透析治疗方式、次数〉、检查化验报告等）以及票据、费用明细清单等至签约定点医院审核治疗情况和费用并在签约医院核报；转市外三级医院就诊的，携带转院备案表及以上资料至医保经办机构核报。

4．符合门诊服务合约的有关约定。

5．本表一式二份，签约医院一份，本人一份

附件7

南通市医疗保险实施按病种结算价格标准及医保基金支付比例（门诊试行）

序号

病种

编码

项目名称

项目内涵

除外

内容

收费项目等级

计价

单位

病种结算价格（元）

医保支付比例

说明

三级医院

二级医院

职工

居民

终末期肾病

700100016

终末期肾病

项目内涵详见注1．终末期肾病的价格标准为医保经办机构与定点医院对所有门诊透析治疗的平均月度结算价格标准。

700100016-a

血液透析

含透析费用、辅助用药费用、定期检查费用等

乙

月

职工

6600

职工

6500

参照

住院

-----

不含动静脉内瘘、移植人造血管、半永久性深静脉置管，或者腹膜透析导管费用。

居民医保的终末期肾病门诊透析治疗按病种收付费待遇另行制定。

700100016-b

腹膜透析

含透析费用、辅助用药费用、定期检查费用等

乙

月

职工

6000

职工

5900

参照

住院

-----

耐多药肺结核

700100015

耐多药肺结核

见注2。

700100015-b

门诊治疗费

含药费、定期检查费、并发症和不良反应处理费等

乙

月

1000

在职80%；退休82%

70%

注：1．终末期肾病（含原重症尿毒症）在门诊行常规血液透析治疗或行持续非卧床腹膜透析治疗的病种收费标准包含血液透析、血液透析滤过、血液灌流、定期随访检查、常见并发病基本治疗用药费用（含部分患者因病情需要使用低分子肝素等抗凝药品）等；腹膜透析结算费用包含每日规定数量的腹膜透析液供给、病人随访管理以及定期随访检查、常见并发病基本治疗用药费等。

2．实施国际合作基金项目的地区，执行项目所规定的费用政策，对项目以外的费用，按当地结算标准进行结算。

附件8

南通市医疗保险实施按病种收付费的价格标准及医保基金支付比例（住院试行）

序号

病种

编码

项目名称

项目内涵

除外

内容

收费项目等级

计价

单位

病种收付费价格（元）

医保支付比例

说明

三级医院

二级医院

职工

居民

耐多药肺结核

700100015

耐多药肺结核

见注1。

700100015-a

入院治疗费

含床位费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费、材料费、并发症和不良反应处理费等

乙

例

15000

在职80%；退休82%

70%

乳腺癌

见注2。

700400005-a

手术治疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、材料费等

放化

疗费

乙

例

17500

13500

在职80%；退休82%

70%

700400005-b

放疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费和放疗费等（含定位、制模等费用）

乙

疗程

27000

在职80%；退休82%

70%

700400005-c

化疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费等

乙

疗程

8000

在职80%；退休82%

70%

乳腺癌

700400005-bc

放疗费

+化疗费

700400005-b项目内涵+700400005-c项目内涵

乙

疗程

35000

在职80%；退休82%

70%

（新增组合项目）

宫颈癌

见注2。

700400006-a

手术治疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、材料费等

放化

疗费

乙

例

19500

15500

在职80%；退休82%

70%

指经腹手术。

700400006-b

手术治疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、材料费等

放化

疗费

乙

例

24700

22500

在职80%；退休82%

70%

指腹腔镜手术。

700400006-c

术前放疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费和放疗费等（含定位、制模等费用）

乙

疗程

10000

在职80%；退休82%

70%

可在在门诊开展术前放疗。

700400006-d

术后放疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费和放疗费等（含定位、制模等费用）

乙

疗程

27800

在职80%；退休82%

70%

700400006-e

放疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费和放疗费等（含定位、制模等费用）

乙

疗程

45000

在职80%；退休82%

70%

适用Ⅱb-Ⅳ期宫颈癌患者，属宫颈癌晚期不能行外科手术治疗的放疗费用。

宫颈癌

700400006-f

化疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费等

乙

疗程

8000

在职80%；退休82%

70%

700400006-cf

术前放疗费

+化疗费

700400006-c项目内涵

+700400006-f项目内涵

乙

疗程

18000

在职80%；退休82%

70%

（新增组合项目）

700400006-df

术后放疗费

+化疗费

700400006-d项目内涵

+700400006-f项目内涵

乙

疗程

35800

在职80%；退休82%

70%

（新增组合项目）

肺癌

见注2。

700200024

手术治疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、材料费等

放化

疗费

乙

例

36750

31500

在职80%；退休82%

70%

700200024-a

手术治疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、材料费等

放化

疗费

乙

例

47250

42000

在职80%；退休82%

70%

指经内镜手术。

700200024-b

化疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费等

乙

疗程

20000

在职80%；退休82%

70%

700200024-c

放疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费和放疗费等

乙

疗程

20000

在职80%；退休82%

70%

肺癌

700200024-bc

化疗费

+放疗费

700200024-b项目内涵

+700200024-c项目内涵

乙

疗程

40000

在职80%；退休82%

70%

（新增组合项目）

食管癌

见注2。

700200025

手术治疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、输血费、材料等

放化

疗费

乙

例

47250

36750

在职80%；退休82%

70%

700200025-a

手术治疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、输血费、材料等

放化

疗费

乙

例

57750

47250

在职80%；退休82%

70%

指经内镜手术。

700200025-b

化疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费等

乙

疗程

18000

在职80%；退休82%

70%

700200025-c

放疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费和放疗费等

乙

疗程

20000

在职80%；退休82%

70%

700200025-b1

化疗费

（双周治疗）

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费等

乙

疗程

9000

在职80%；退休82%

70%

（新增拆分项目）

700200025-bc

化疗费

+放疗费

700200025-b项目内涵

+700200025-c项目内涵

乙

疗程

38000

在职80%；退休82%

70%

（新增组合项目）

胃癌

见注2。

700200005

手术治疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、输血费、材料等

放化

疗费

乙

例

36750

26250

在职80%；退休82%

70%

指外科或内镜手术治疗。

700200005-a

化疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费等

乙

疗程

15000

在职80%；退休82%

70%

700200005-b

放疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费和放医费等

乙

疗程

20000

在职80%；退休82%

70%

700200005-a1

化疗费

（双周治疗）

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费等

乙

疗程

7500

在职80%；退休82%

70%

（新增拆分项目）

700200005-ab

化疗费

+放疗费

700200005-a项目内涵

+700200005-b项目内涵

乙

疗程

35000

在职80%；退休82%

70%

（新增组合项目）

结肠癌

见注2。

700200026

手术治疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、输血费、材料等

放化

疗费

乙

例

36750

26250

在职80%；退休82%

70%

结肠癌

700200026-a

手术治疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、材料等

放化

疗费

乙

例

42000

31500

在职80%；退休82%

70%

指经内镜手术。

700200026-b

化疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费等

乙

疗程

20000

在职80%；退休82%

70%

700200026-b1

化疗费

（双周治疗）

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费等

乙

疗程

10000

在职80%；退休82%

70%

（新增拆分项目）

直肠癌

见注2。

700200027

手术治疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、输血费、材料等

放化

疗费

乙

例

36750

26250

在职80%；退休82%

70%

指外科或内镜手术治疗。

700200027-a

化疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费等

乙

疗程

20000

在职80%；退休82%

70%

700200027-b

放疗费

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费和放疗费等

乙

疗程

20000

在职80%；退休82%

70%

700200027-a1

化疗费

（双周治疗）

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费等

乙

疗程

10000

在职80%；退休82%

70%

（新增拆分项目）

直肠癌

700200027-ab

化疗费

+放疗费

700200027-a项目内涵

+700200027-b项目内涵

乙

疗程

40000

在职80%；退休82%

70%

（新增组合项目）

重性精神病

700900001

重性精神病

700900001-a

入院治疗

含床位费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费和材料费等

乙

例

9000

在职80%；退休82%

70%

急性心肌梗塞

700100022

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费和材料费等

乙

例

27500

13200

在职80%；退休82%

70%

指药物治疗。

700100022-a

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费和材料费等

乙

例

52500

27500

在职80%；退休82%

70%

指药物+介入治疗。

脑梗死

700100007

脑梗死

700100007-a

非手术治疗

含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费和材料费等

乙

例

16800

12100

在职80%；退休82%

70%

儿童先天性心脏病

700200011

房间隔缺损

含外科手术和介入治疗。

700200011-a

儿童先天性房间隔缺损

含床位费及陪护床费、检查费、药费、治疗费、手术麻醉费、材料费、血液及血液制品、修补材料等

乙

例

28400

------

80%

指3-14岁（含14周岁）

700200012

室间隔缺损

含床位费及陪护床费、检查费、药费、治疗费、手术麻醉费、材料费、血液及血液制品、修补材料等

700200012-a

儿童先天性室间隔缺损

含床位费及陪护床费、检查费、药费、治疗费、手术麻醉费、材料费、血液及血液制品、修补材料等

乙

例

28400

------

80%

指3-14岁（含14周岁）

700200012-b

儿童先天性室间隔缺损

含床位费及陪护床费、检查费、药费、治疗费、手术麻醉费、材料费、血液及血液制品、修补材料等

乙

例

40000

------

80%

1-3岁（含3周岁）

700200012-c

儿童先天性室间隔缺损

含床位费及陪护床费、检查费、药费、治疗费、手术麻醉费、材料费、血液及血液制品、修补材料等

乙

例

52500

------

80%

小于1岁（含1周岁）

700200022

先天性动脉导管未闭

含外科手术和介入治疗。

700200022-a

儿童先天性动脉导管未闭

含床位费及陪护床费、检查费、药费、治疗费、手术麻醉费、材料费、血液及血液制品、修补材料等

乙

例

29500

------

80%

指新生儿、小婴儿

（含6足月）

儿童先天性心脏病

700200022-b

儿童先天性动脉导管未闭

含床位费及陪护床费、检查费、药费、治疗费、手术麻醉费、材料费、血液及血液制品、修补材料等

乙

例

16800

------

80%

指大于6个月

（不含6足月）

700200023

先天性肺动脉瓣狭窄

700200023-a

儿童先天性肺动脉瓣狭窄

含床位费及陪护床费、检查费、药费、治疗费、手术麻醉费、材料费、血液及血液制品、修补材料等

乙

例

52500

------

80%

指新生儿、小婴儿

（含6足月）

700200023-b

儿童先天性肺动脉瓣狭窄

含床位费及陪护床费、检查费、药费、治疗费、手术麻醉费、材料费、血液及血液制品、修补材料等

乙

例

31500

------

80%

指大于6个月

（不含6足月）

注：1．实施国际合作基金项目的地区，执行项目所规定的费用政策，对项目以外的费用，按当地结算标准进行结算。2．乳腺癌、宫颈癌、原发性肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等7个恶性肿瘤病种的手术治疗、放化疗及规定的病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等各类费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品、放疗（含定位、制模等费用）以及医用材料等各种费用。

附件9

南通市医疗保险实施按病种收付费的价格标准及医保基金支付比例（日间手术试行）

序号

病种

编码

项目名称

项目内涵

除外内容

收费项目等级

计价单位

病种收付费价格（元）

医保报支比例

说明

三级医院

二级医院

职工

居民

日间手术

治疗该病种的所有费用

治疗该病种的所有费用。

血栓性外痔

710000001

血栓性外痔切除术

详见注1

乙

例

4000

3800

在职80%；退休82%

70%

指硬膜外麻醉

结、直肠息肉

710000002

大肠息肉摘除术

详见注1

乙

例

4200

3990

在职80%；退休82%

70%

指硬膜外麻醉

乳腺纤维腺瘤

710000003

乳腺纤维腺瘤切除术

详见注1

乙

例

3900

3700

在职80%；退休82%

70%

指局部浸润麻醉

老年性白内障

710000004

白内障超声乳化摘除术

详见注1、注2

晶体

乙

例

3600

3420

在职80%；退休82%

70%

指表面麻醉。

晶体收费编码:

710000004-1

斜视

710000005

眼外肌移位术

详见注1

乙

例

3300

3130

在职80%；退休82%

70%

指局部浸润麻醉

710000005-a

眼外肌移位术

详见注1

乙

例

4600

4370

在职80%；退休82%

70%

指全身麻醉

声带良性肿物（息肉、小结）

710000006

经直达喉镜喉肿物切除术

详见注1

乙

单侧

3500

3320

在职80%；退休82%

70%

指局部浸润麻醉

710000006-a

经直达喉镜喉肿物切除术

详见注1

乙

单侧

5900

5600

在职80%；退休82%

70%

指全身麻醉

耳前瘘管

710000007

耳前瘘管切除术

详见注1

乙

例

1200

1140

在职80%；退休82%

70%

指局部浸润麻醉

710000007-a

耳前瘘管切除术

详见注1

乙

例

4200

3990

在职80%；退休82%

70%

指全身麻醉

包茎、包皮过长反复感染

710000008

包皮环切术

详见注1

乙

例

1500

1420

在职80%；退休82%

70%

指局部浸润麻醉

膀胱及尿道结石

710000009

经尿道膀胱碎石取石术

详见注1

乙

例

4200

3990

在职80%；退休82%

70%

指硬膜外麻醉

710000009-a

膀胱镜尿道镜检查术

详见注1

乙

例

2100

1990

在职80%；退休82%

70%

指硬膜外麻醉

慢性尿滞留

710000010

膀胱穿刺造瘘术

详见注1

乙

例

2000

1900

在职80%；退休82%

70%

指局部浸润麻醉

输尿管结石

710000011

输尿管镜下取石术

详见注1

乙

例

7500

7120

在职80%；退休82%

70%

指全身麻醉

不复杂的输尿管结石

710000011-a

输尿管镜下钬激光碎石术

详见注1

乙

例

6900

6550

在职80%；退休82%

70%

指局部浸润麻醉

腹股沟疝

710000012

腹股沟疝修补术（成人）

详见注1、注3

补片

乙

例

3800

3610

在职80%；退休82%

70%

指全身麻醉。

补片收费编码:710000012-1

710000012-a

腹股沟疝修补术（小儿）

详见注1、注3

补片

乙

例

3600

3420

70%

乳腺良性肿块

710000013

乳腺良性肿物切除术

详见注1

乙

例

2800

2660

在职80%；退休82%

70%

指局部浸润麻醉

大隐静脉曲张

710000014

大隐静脉曲张剥脱术

详见注1

乙

例

9000

8550

在职80%；退休82%

70%

指硬膜外麻醉

慢性胆囊炎、胆囊结石

710000015

腹腔镜胆囊切除术

详见注1

乙

例

10000

9500

在职80%；退休82%

70%

指全身麻醉

体表肿块

710000016

体表肿物切除术

详见注1

乙

例

2400

2280

在职80%；退休82%

70%

指局部浸润麻醉

输尿管开口囊肿

710000017

膀胱镜镜下输尿管开口囊肿电切术

详见注1

乙

例

6800

6460

在职80%；退休82%

70%

指全身麻醉

头皮肿块

710000018

头皮肿物切除术

详见注1

乙

例

1800

1710

在职80%；退休82%

70%

指局部浸润麻醉

膀胱结石

710000019

经尿道膀胱取石术

详见注1

乙

例

4100

3890

在职80%；退休82%

70%

指全身麻醉

膀胱肿瘤

710000020

经尿道膀胱肿瘤电切术

详见注1

乙

例

4700

4460

在职80%；退休82%

70%

指全身麻醉

注：1．日间手术病种规定的病种收费标准包含患者日间手术治疗时所发生的诊断与治疗等所有费用，即患者从门诊到接受规范化诊疗后出院，整个过程中所发生的术前检查、手术、麻醉、护理、药品、医用材料（不含除外项目）以及术后观察、换药、随访等所有费用。

2．老年性白内障（白内障超声乳化摘除术）日间手术治疗费，是在规定的病种收付费价格的基础上再由定点医院另加人工晶体价格后的总费用，人工晶体医保按70%比例支付。

3．腹股沟疝修补术日间手术治疗费，是在规定的病种收付费价格的基础上再由定点医院另加补片价格后的总费用，腹股沟疝修补术的补片医保按70%比例支付。

来源:南通市医疗保障局官网

【政府扶持政策】相关法规

【通政规[2016]3号】南通市政府关于印发《南通市市区医疗救助办法》的通知【全文废止】

南通市人力资源和社会保障局​关于南通市医疗保险对终末期肾病、乳腺癌、儿童先天性心脏病等病种和部分日间手术试行实施按病种收付费的通知【全文废止】

南通市人力资源和社会保障局关于南通市医疗保险对终末期肾病、乳腺癌、儿童先天性心脏病等病种和部分日间手术试行实施按病种收付费的通知【全文废止】