宁波市医疗保障局 宁波市卫生健康委员会关于印发《宁波市医疗保障专家库管理办法(暂行)》的通知

  
各区县（市）医疗保障局、卫生健康局、市社保中心：

现将《宁波市医疗保障专家库管理办法（暂行）》印发给你们，请结合本地工作实际，认真贯彻执行。



宁波市医疗保障局         宁波市卫生与健康委员会

2020年10月15日




第一条  为加快我市医疗保障事业的改革发展工作，规范我市医疗保障专家库的管理，充分发挥专家学者在制定及完善医疗保障政策中的咨询辅助和技术支持作用，提高我市医疗保障管理的科学化、规范化、专业化水平，制定本办法。

第二条  本办法适用于宁波市医疗保障专家库（以下简称专家库）的组建、管理工作，以及专家的选用、管理和监督等活动。

第三条  专家库按照统一建设、科学管理、广泛参加、资源共享、分类管理、规范使用的原则建设和运行。

第四条  本办法所称专家，是指符合本办法聘任条件，经市医保主管部门遴选并纳入专家库管理，为医疗保障工作提供相关咨询、评审、协助检查、开展调研等工作的各类专业人员。

第五条  市医保经办机构受市医疗保障行政部门委托，负责专家库的组建工作，建立健全相关管理制度，负责专家库的日常运行维护，做好专家库应用的组织工作及专家档案管理工作。各县（市、区）医保经办机构配合市医保经办机构共同承担专家库的管理工作。逐步探索委托第三方负责专家库日常运行的相关机制。

第六条  专家库成员遴选原则：

(一)原则上选聘任职于经浙江省医疗机构等级评定为二级甲等以上医疗机构的专家为主，根据需要适当增加部分任职于专科医院及社区卫生服务中心（乡镇卫生院）等医疗机构的专家。

(二)专业对口原则。优先选择各学科带头人或在本专业中具有较高造诣的专家，应能满足各项专家工作专业分类的需要，以确保专家工作的效率和质量。

（三）人数适量原则。选用的专家人数应能满足各项专家工作的需要。

第七条  专家库成员聘任条件：

（一）具有较强的理论水平和丰富的实践经验；具有良好的社会道德和职业道德修养，有强烈的责任心和事业心；热心医保事业，为人正直，能坚持原则，秉公办事；

（二）任职于我市医保定点医疗机构，原则上以在编在职的专家为主；个别学科带头人退休后继续承担医疗服务的，以第一执业点为申报单位，经医保经办机构审核后，可继续保留其专家资格，保留期限至一届专家任期满止；

（三）专家类别分为医疗类、管理类及其他专家：医疗类专家为各临床专科、药剂科、医技科、护理部的学科带头人或具有较高的专业技术水平和学术造诣、在本专科领域具有较高权威性的专家；管理类专家为医院管理、医保管理、病案管理、物价管理、耗材管理、信息管理、医学伦理管理等领域具有较高权威性的专家；其他相关方面的专家根据工作需要酌情推荐；

（四）具有正高级专业技术职称，或取得副高级专业技术职称满五年以上（影像、检验等医技专业放宽至中级以上职称，管理类专家放宽至中级以上职称或中层副职以上职务）且个人职业经历中无违纪违规,近三年未发生承担同等责任以上的医疗事故（医疗损害事件）；

（五）熟悉本市医疗保障政策和有关规定。

第八条  专家库成员聘任程序：

符合专家库成员聘任条件的专家，由所在单位推荐并经本人同意，填写《宁波市医疗保障专家库专家推荐表》；市属医疗机构向市医保经办机构推荐，各县（市、区）医疗机构向各县（市、区）医保局推荐；市医保经办机构及各县（市、区）医保局对医疗机构推荐的专家进行资格审核；市医保经办机构确定专家库成员名单后，以适当方式向本市医保定点医疗机构及有关单位公布。

第九条  专家库成员资格的有效期为五年；有效期满后，经所在定点医疗机构确认及医保经办机构审查通过后，成立新一期专家库。

第十条  专家库成员采取动态管理的方式不断更新和优化。专家库成员因故退出和增补等变更工作在每个年度末办理一次，变更申报及资格审核按照专家库成员的聘任程序办理，由医疗机构提出变更申报，医保经办机构进行资格审核后确定专家库成员名单。如因工作要求，需要临时增补个别专家成员，可由相关医疗机构推荐，报医保经办机构进行资格审核后，增补为专家库成员。

第十一条  专家库成员职责：

（一）对我市现行医疗保障政策提出意见和建议，协助医保部门开展与医疗保障相关的调研、论证工作，为制定、调整医疗保障政策规定提供决策参考；

（二）协助医保部门对定点机构在提供医疗服务、执行医疗保障政策、履行医疗服务协议及其医疗行为、价格行为等方面进行监督和评价；

（三）参与我市医疗保险按疾病诊断相关分组（DRGs）点数法付费等改革工作，对有关医疗技术问题提供咨询和技术支持；对新技术、新材料在临床应用的必要性及与医保三个目录的相符性进行研讨并提出建议；

（四）对大额医疗费用、疑难病例或有争议的费用进行专家会审，就其医疗费用的构成、诊断及检查治疗的合理性等，从医疗角度提出技术性评判意见；

（五）根据需要协助参加对医保定点机构的分级考评及年度考核等工作；

（六）其他受市医保主管部门委托的医疗保障相关工作。

第十二条  按工作专业需要，除指定专家参与的工作外，采用随机抽取方式，同一专业的专家应来自不同的医疗机构；对抽选过程作好书面记录。

第十三条  各定点医疗机构在安排专家工作时予以必要支持。

第十四条  专家工作讨论或评定等涉及本人执业单位或机构的，或专家与被评审项目存在利益关联，可能影响客观、公正评审的，应采取回避。

第十五条  专家工作根据需要不定期进行；采