绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生健康委员会关于印发《绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案（试行）》的通知

2021-06-21                                           绍市医保〔2021〕28号

绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案（试行）

  为全面做实我市基本医疗保险市级统筹，切实保障参保人员基本医疗需求和医保基金安全运行，充分发挥医保基金战略性购买作用，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（浙委发〔2020J29号）《浙江省医疗保障局等5部门关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）《绍兴市人民政府办公室关于印发绍兴市全面做实基本医疗保险市级统筹试点方案（试行）的通知》（绍政办发〔2020〕44号）等精神，结合我市实际，就做好市级统筹下的医保基金总额预算管理制定本方案。

  一、目标任务

  2021年起，全市实行基本医疗保险基金统收统支下的总额预算管理。在强化医保基金收支预算的基础上，根据区域医疗卫生资源布局、参保人员医疗需求及分级诊疗要求，合理确定、科学分配区域总额预算指标，通过对总额预算的过程管理、精细管理, 实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过10%,确保参保人员获得优质医药服务，确保不发生影响社会稳定事件。

  二、基本原则

  （一）保障基本。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，不断提高医保基金使用绩效。

  （二）科学安排。总额预算管理要以医保基金预算和定点医药机构历史费用数据为基础，综合考虑参保人员数量、人口结构、就医需求和医药服务供给侧改革等情况，科学测算，合理确定。

  （三）合理引导。建立“结余合理留用、超支合理分担”的激励约束机制，提高定点医药机构“控基金”和“提质量”的积极性，合理有效利用医药卫生资源和医保基金。

  （四）强化管理。按照“市级统筹、分级管理”的要求，加强对属地定点医药机构的总额预算管理，加强部门配合联动，实现总额预算闭环管理。

  三、适用范围

  （一）医保基金总额预算管理范围为职工医保统筹基金和城乡居民医保基金，不包括职工医保个人账户基金、职工医保生育保险费用支出、大病保险统账筹资支出。按职工医保、城乡居民医保分别确定总额预算指标。

  （二）纳入我市总额预算管理的医疗费用是指全市职工医保和城乡居民医保的参保人员在定点医药机构发生的以下医疗费用：

  1.普通门诊医疗费用（含门、急诊和药店购药医疗费用，下同）;

  2.住院医疗费用（含日间手术和预住院医疗费用，下同）；

  3.门诊规定病种医疗费用。

  4.以上费用包含异地就医（含异地安置）的医疗费用。

  四、主要内容

  （一）合理确定总额预算指标

  1.按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理确定医保基金总额预算指标。

  2.职工医保总额预算：总额预算指标由基数和增长率构成。原则上以上一年度各区、县（市）医保基金决算总额为基数。综合考虑当年度收入预算、参保人员数量、人口结构和医疗需求、 重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，在医保基金支出年增速不超过10%的基础上，结合前三年的医保基金支出平均增长率、结余率,由市医保部门会同财政、卫健等部门，确定当年度各区、县（市）的医保基金支出增长率和医保基金预算总额。各区、县（市）医保基金年初预算总额=各区、县（市）上年度医保基金决算总额* （1+医保基金支出增长率）。若全市预算总额超过当年预算可用限额时，各区、县（市）预算总额则同比例扣减。在当年预算可用限额范围内，按全市年初预算总额的一定比例提取风险金，比例最高不超过5%。

  3.城乡居民医保总额预算：总额预算指标按照以收定支的原则确定，即各区、县（市）年初预算总额=（当年人均筹资标准-大病保险筹资标准）*当年度各区、县（市）城乡居民参保人数（以当年度1月份统计报表中城乡居民参保人数为准）*97%。剩余的3%作为风险金，用于重大政策调整等支出，当年风险金余额可用于扣减下一年度风险金的额度。若各区、县（市）预算总额超过当年预算可用限额则同比例扣减。

  4.年度总额预算指标确定后，原则上不予调整。确因医保政策变动、疾病爆发等其他需要调整的客观因素导致基金支出发生重大变动的，总额预算应合理调整。调整额度由当地医保部门提出书面申请，经市医保部门会同财政、卫健等部门协商确定。

  （二）科学分配各级各类额度

  1.各区、县（市）可以结合当地实际，根据当年市里下达的预算指标，按照不超过5%的比例提取预留金，用于辖区内支持新项目、新技术的开展，新增定点医药机构支出，落实上级相关政策等。

  2.科学分配辖区内住院、门诊等预算额度。

  （1）住院医保基金的预算额度分配，以区、县（市）为一个整体预算单位（含异地住院费用），按照DRGs点数法付费改革的相关要求，不再细分到各医共体及其他医疗机构。

  （2）门诊医保基金的预算额度分配，由各区、县（市）自 行确定。原则上将各区、县（市）内医共体的门诊医保基金预算额度，按比例打包给各医共体，分配比例可综合考虑各医共体整体的门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素，以协商谈判方式合理确定；各区、县（市）医共体外其他医药机构的门诊医保基金预算额度,各地可结合当地实际确定。积极探索定点零售药店实行总额预算管理。

  3.各医共体、其他定点医药机构要根据下达的门诊预算额度, 建立动态管理预警制度，对于超过月度预算额度的情况，要及时分析原因，落实控费举措。

  4.门诊规定病种费用、国家谈判药品费用按照各区、县（市） 实际，自行确定。

  （三）健全对定点医药机构的激励约束机制

  1.建立“结余合理留用、超支合理分担”的责任共担机制。

  2.各区、县（市）对定点医药机构进行医保基金决算时（包括以各区、县（市）作为一个预算单位的住院费用），出现结余或超支的（定点医药机构医保基金预算额度与按项目结算所需医保基金支出相比），应在分析原因、厘清责任的基础上，由定点医药机构和医保基金按一定比例留用或分担。住院和门诊医疗费用分别决算。

  具体留用或分担比例为：

  （1）医疗费用报销发生额低于预算额85% （含）的，低于预算额85% （含）以下结余部分的不作奖励，85%到100%之间的，结余部分的85%用于定点医药机构奖励留用，结余部分的15%由医保基金留用；发生额在预算额85%-100%之间的，结余部分的85%用于定点医药机构奖励留用