绍兴市医疗保障局关于印发绍兴市定点零售药店智能监控系统管理办法 （试行）的通知

绍市医保〔2020〕37号

各区、县（市）医保局，市局各分局，市医保中心：

  现将《绍兴市定点零售药店智能监控系统管理办法（试行）》 印发给你们，请认真贯彻执行。

绍兴市医疗保障局

2020年5月20日


  第一章 总 则

  第一条【目的依据】 为规范定点零售药店医保服务行为， 创新医保基金监管方式，推进基金监管信用体系建设，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、国家医疗保障局《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（国保办发〔2019〕17 号）等规定，结合我市实际，制定本办法。

  第二条【适用范围】 本办法适用于绍兴市范围内已取得医保定点资格并签订医疗保险服务协议的零售药店（以下简称“定点药店”）。

  第三条【职责分工】 医保经办机构负责通知、督促定点药店做好智能监控系统的安装工作，医保行政部门及经办机构根据各自职能调取智能监控系统内数据（包括音频、图像、视频数据等）协助开展日常工作。

  第二章 服务管理

  第四条【系统安装】 药店应在验收通过新增定点药店15个工作日内向属地医保部门备案，及时进行药店前端设备的安装，并配合开展后续维护改造等工作。

  第五条【数据采集】 定点药店应确保刷卡结算支付行为在监控视线内，并全程实时监控，同时做到：

  （一）24 小时保持视频监控终端始终处于开启状态，不得使用任何物体遮挡监控视线或蓄意破坏视频音频数据正常传输；

  （二）视频音频图像传输应与医保刷卡同步关联。

  第六条【故障排除】 智能监控系统应用过程中出现异常， 由视频监控人员通知故障维护人员进行上门服务，如出现系统性问题，则在30分钟内电话响应，现场排除故障响应时间小于4小时，12小时内恢复系统正常运行，定点药店应做好配合工作。

  第三章 监督管理

  第七条【日常监测】 医保部门设专人进行监控视频监测， 结合智慧医保业务平台或监督检查等，及时发现问题，做好登记，并以书面形式上报医保行政部门及经办机构。

  第八条【数据应用】 医保部门采取日常监督和专项监督、 现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合等方式对定点零售药店等进行监督检查，智能监控系统内数据（包括音频、图像、视频数据等）可作为证据材料，结合监督情况对监管对象行为进行认定。

  第九条【管理规范】 监控中心实行“封闭式”管理，禁止无关人员出入，未经许可，监控中心不接受任何形式的参观、采访。 任何人员不得人为中断监控录像或将视频资料删除，不得强行将设备关闭或者中断设备电源，不得私自获取或泄露重要敏感数据。

  第十条【法律责任】 定点药店如存在违反医疗保险规定的行为，医保部门按规定分别给予警示通报、拒付费用、扣除考核预留款、暂停协议、解除协议，并计入信用监管；涉及以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，依法予以行政处罚；对涉嫌医疗保障领域欺诈犯罪的案件，依法移送同级公安机关。医保部门工作人员在实施本办法过程中违反有关规定，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的；非法获取、窃取、提供、出售有关医保数据信息的；根据情节轻重给予相应处理，构成犯罪的，移送司法部门追究刑事责任。

  第四章 附 则

  第十一条【其他补充】 本办法未尽事项，按医保管理相关的法律、法规、政策执行。

  第十二条【解释部门】 本办法由绍兴市医疗保障局负责解释。

  第十三条【执行时间】 本办法自2020年6月1日起施行。

  一、起草背景

  国家医保局在2019年5月21日下发的《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号）将绍兴列为医保基金监管信用建设试点城市之一；省医保局在2019年8月6日下发的《关于实施医保基金监管“两试点一示范”工作方案的通知》及试点会议上，要求绍兴开展定点零售药店基金监管信用试点工作；2019年8月30日，由绍兴市政府绍政办综〔2019〕15号发文明确，成立绍兴市医保基金监管信用体系建设试点工作领导小组，由市政府常务副市长担任组长，市政府副秘书长和市医保局主要领导担任副组长。成员由相关部门分管领导组成。

  作为国家医保局基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点，结合实际，制定了《绍兴市定点零售药店智能监控系统管理办法（试行）》。

  二、政策依据

  （一）《中华人民共和国社会保险法》

  （二）《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号）

  三、起草过程

  《办法》起草初期，多次召开医保监管人员座谈会，进行必要性和可行性论证。起草完毕后，于5月8日至5月15日，在政府网站向社会公开征求意见，未收到修改意见。5月20日由我局办公室（政策法规处）进行合法性审查，5月20日由本局主要负责人签署。

  四、重点说明

  《办法》共四章13条，包括总则、服务管理、监督管理、附则。

  （一）《办法》第一章明确了该办法制定的目的依据、适用范围，职责分工等方面的基本框架结构和基础性信息。

  （二）《办法》第二章规范了智能监控系统安装的时间；要求刷卡结算支付行为全程实时监控，视频音频图像传输同步关联在监控视线内；24 小时视频监控终端始终处于开启状态，出现系统性问题及时故障维护在规定时间内恢复系统正常运行。

  （三）《办法》第三章规范了医保部门日常监测、数据应用和管理规范；第十条明确了定点药店存在违反医疗保险规定的行为，医保部门工作人员在实施本办法过程中违反有关规定所应承担的法律责任。

  （四）《办法》第十三条明确了该文件的施行时间。

  五、解读机关和联系方式

  本办法由绍兴市医保局负责解读，具体联系方式如下：

  绍兴市医保局基金监管处，联系电话：89115812。

绍市医保〔2020〕38号

各区、县（市）医保局，市局各分局，市医保中心：

  现将《绍兴市定点零售药店智能监控系统安装标准（试行）》印发给你们 ，请认真贯彻执行。

  绍兴市医疗保障局

2020年5月20日


 

目  录

  前言

  1 适用范围

  2 定点零售药店智能监控系统

  3 建设要求

  3.1 药店前端设备

  3.2 网络传输系统

  3.3 储存平台

  3.4 监控中心

  4 安装要求

  4.1 药店前端音视频采集器

前  言

  为规范定点零售药店医保服务行为，创新医保基金监管方式，推进基金监管信用体系建设，切