南通市人力资源和社会保障局关于印发《南通市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》的通知

USHUI.NET^®提示：根据《 南通市人力资源和社会保障局关于调整完善医疗（照护）保险有关政策规定的通知》 （ 通人社规〔2018〕24号）规定，取消《南通市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》（通人社规〔2016〕14号）、《南通市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》（通人社规〔2016〕15号）文件“市本级非主城区的不得迁入主城区，通州湾示范区的不得迁入崇川区、港闸区、市经济技术开发区”的规定。

USHUI.NET^®提示：根据《 南通市人力资源和社会保障局关于调整完善医疗（照护）保险有关政策规定的通知》 （ 通人社规〔2018〕24号）规定，取消《南通市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》（通人社规〔2016〕14号）规定的医疗机构申请纳入协议管理时提供“社会保险登记证”“社会保险缴费凭证”“业务用房的产权证明”的要求；

各县（市）、通州区人力资源和社会保障局、市各有关单位：

为促进医疗保险事业发展，进一步完善和规范我市医疗保险定点医疗机构服务与管理，根据国家和省市相关法律法规和政策规定，制订《南通市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。


南通市人力资源和社会保障局

2016年7月30日





第一章  总  则

第一条  为促进医疗保险事业健康发展，进一步优化卫生资源配置，完善我市医疗保险医疗服务网络与管理体系，规范定点医疗机构医疗保险服务与管理，根据《社会保险法》、《南通市职工医疗保险办法》（通政规〔2015〕4号）、《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕5号）等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条  医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）是指获得卫计行政部门批准、取得医疗机构执业许可证，并经医疗保险经办机构（以下简称经办机构）按规定和程序评估通过，签订医疗保险服务协议（以下简称服务协议），为医疗保险参保人员提供医疗保险服务的医疗机构。

第三条  市人力资源和社会保障行政部门（以下简称人社部门）负责制定全市定点医疗机构管理规定。各经办机构负责受理本地区医疗机构的定点申请，对定点医疗机构的医疗保险服务进行协议管理、监督、考核。

第二章  定点申请

第四条  医疗机构申请纳入定点医疗机构协议管理的原则是统一规划、条件公开、自愿申请、择优选择、动态管理，有利于我市经济社会和医疗保险事业的发展，基本满足人群密集区域参保人员步行15分钟左右有定点医疗机构提供医疗保障服务的要求。

各统筹地区可结合本地实际，制定公布定点医疗机构规划布局。

第五条  医疗机构申请定点医疗机构协议管理，应具备以下条件：

（一）遵守国家和省市有关法律、法规。

（二）取得有效的医疗机构执业许可证、事业单位法人证书或民办非企业登记证书或营业执照、社会保险登记证。

（三）二级及以上综合医院、社区卫生服务中心、单位内设卫生所（室）正常开展医疗服务；其它医疗机构在现址正常开展医疗服务至少6个月（执业时间以执业许可证为依据，截止时间计算到递交申报材料时上一个月的最后一天）。

（四）临床及辅助科室设置、仪器设备配备等达到国家和省市规定的相应医疗机构设置标准。

（五）诊疗环境优良、整洁。门诊部建筑面积不少于400平方米；诊所建筑面积不少于180平方米，其中口腔诊所牙椅不少于5张；单位内设卫生所（室）应设置在单位内且建筑面积不少于80平方米；护理院核定床位数不少于100张。

社区卫生服务站应取得社区卫生服务机构合格证，主城区独立设置的建筑面积不少于180平方米，卫生服务中心下设和非主城区独立设置的不少于150平方米。

（六）诊所注册执业医师（注册执业地点在该单位）至少3名（在职至少2名），注册护士至少3名, 药师（士）至少1名。其它医疗机构医护等专业人员的配备应达到国家和省市规定的相应医疗机构设置标准。

（七）生育保险定点医疗机构须同时取得卫计行政部门颁发的母婴保健技术服务执业证或计划生育技术服务机构执业许可证，具备开展计划生育医疗服务的资质。

（八）具备及时供应基本医疗保险药品目录内药品的能力。社区卫生服务中心、门诊部配备药品品种规格600种以上（不含中药饮片，下同）；社区卫生服务站、诊所400种以上；单位内设卫生所（室）100种以上；实际备药率不低于80%。

（九）建立独立、健全、规范的财务会计制度，药品购销存实行电算化系统管理，财务会计管理与药品购销存管理相符。

（十）单位依法参加社会保险，及时办理社会保险登记，员工应保尽保。单位和员工按时足额缴纳各项社会保险费。社会保险登记证发证时间应在递交申请时的三个月之前。

（十一）社区卫生服务站申请定点，由所在区域的社区卫生服务中心签署意见，并确定一体化管理关系。

（十二）省、市规定的其他条件。

本条所规定的条件，随着国家和省市的相应规定，适时予以调整。

第六条  具备规定条件，了解和掌握医疗保险政策规定，并且愿意遵守和执行医疗保险政策规定、按规定提供医疗保险服务的医疗机构，可向经办机构提出书面申请纳入协议管理。申请时须提供以下材料：

（一）南通市医疗保险定点医疗机构申请表。

（二）提供以下材料的正本、副本原件及复印件：

1．医疗机构执业许可证。

2．事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照。

3．社会保险登记证、社会保险缴费凭证，并附从业人员名单（含身份证号）。

4．卫生专业技术人员职称及注册证书。

5．业务用房的产权证明。非自有房屋的还需提供房屋租赁合同，除护理院外租赁期不少于3年、且剩余有效期不少于2年（自提交申请材料当月起计算）。护理院租赁房屋的，其租赁期不少于10年。

（三）内部管理规章制度目录、科室设置材料。

（四）药品品种清单、已开展的诊疗项目清单。

（五）前6个月的医疗收支情况、财务报表和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次、门诊人次均费用、实际开放床位数、住院人次、平均住院费用等）。

（六）申请时还需提供的其他材料：

1．医疗机构设置、核定床位批准文件。

2．社区卫生服务机构合格证（社区卫生服务机构须提供）。

3．医疗机构等级证明材料。

4．开展计划生育医疗服务资质的证明材料（申报生育保险定点的医疗机构提供）。

5．医疗仪器设备清单。

6．申请前一年内未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺书。

（七）其他有关材料。

申请材料须真实有效，提供虚假材料的医疗机构，一经核实，三年内不得申请定点。

第七条  经办机构根据基本医疗保险服务需要，按公开、公平、公正的原则开展定点医疗机构申请工作，一般每年10月11日-20日（截止日遇节假日顺延）集中受理，逾期不予受理。二级及以上综合医院、社区卫生服务中心和单位内设卫生所（室）可适时申请。

医疗机构纳入协议管理申请按照集中受理、材料审核、现场复核、多方评估、社会公示、确认名单等程序有序进行。开展现场复核、多方评估工作，探索参保人员、专家、行业协会等第三方评价的方式。

第八条  申请纳入协议管理的医疗机构如有下列情形之一的将不予受理：

（一）不符合申请基本条件的。

（二）未按规定时间和内容申报相关资料，或申报资料不齐全、申报资料不符合规定形式、规定时间内不能补正的。

（三）因医疗机构的责任，被取消医疗保险服务资质、解除服务协议不满两年的。

（四）申请前一年内受到人社、卫计、物价等部门行政处理或行政处罚的。

（五）法律、法规、规章规定的其它情形。

第九条  申请通过的医疗机构，须在具备以下条件后，方可提供医疗保险服务：

（一）配备符合人社部门信息管理和医疗保险服务管理规定标准和要求的软、硬件设备，包括符合性能指标要求的远程视频管理设备和电脑、操作系统、打印机、网络设备、读卡器等，并保证医保网络线路的安全顺畅。其中，市本级实施视频管理的定点医疗机构配备的远程视频管理设备应不少于2套。

操作人员须具有计算机基本知识且能熟练操作，按要求做好医疗保险信息维护等工作。

（二）在执业场所醒目位置公布主要药品、诊疗项目的名称和价格、医疗保险诚信服务等级，并对基本医疗保险相关政策及医疗服务投诉、举报监督电话等进行公示。

（三）严格遵守《中华人民共和国社会保险法》，认真执行医疗保险有关政策规定，建立健全与医疗保险服务要求相适应的内部管理制度和医保管理制度。

（四）医疗保险管理机构健全、职责明确，配备专（兼）职医保管理人员。实行医疗保险定点医师管理制度，规范定点医疗机构执业医师医疗行为。医护人员须进行医疗保险业务培训和考试，及格率达95%。

（五）执业场所设置规范美观，有标准的社会保险标识、符合统一标准的“医保诚信服务”字样和医疗保险指定宣传内容。

取得医疗保险定点医疗机构服务资质，经验收具备上述条件的医疗机构，方可与经办机构签订服务协议，并自次年起按规定提供医疗保险服务。

第三章  定点变更

第十条  双方签订、履行服务协议期间，经办机构实行年度审核和协议期内日常审核、备案制度。定点医疗机构申请变更事项必须符合相关规定要求，因违规被调查、处理期间不得申请变更信息。

定点医疗机构变更机构名称、法定代表人等内容的，应在行政管理部门核准变更之日起7个工作日内，持变更后的医疗机构执业许可证、事业单位法人证书或民办非企业登记证书或营业执照等相关证照及复印件（加盖公章）至经办机构办理变更备案手续。未及时备案的，按协议及有关规定处理。

第十一条  定点医疗机构变更执业地址的，应在行政管理部门核准变更之日起7个工作日内，持变更后的医疗机构执业许可证、事业单位法人证书或民办非企业登记证书或营业执照等相关证照及复印件（加盖公章）至经办机构办理变更备案。自向经办机构提出变更之日起，定点医疗机构暂停医疗保险服务。

变更地址后的医疗机构（以下称新址医疗机构）通过经办机构验收、符合相关规定要求的，方可开通医疗保险服务；不符合规定要求、验收不合格的，停止医疗保险服务；整改后，验收仍不合格的，解除服务协议、取消医疗保险服务资质。定点医疗机构未经经办机构备案同意,不得变更医保线路，擅自变更的，按协议及有关规定处理。

（一）新址医疗机构的验收条件按本办法第五、九条执行，其中第五条第三项规定不作要求。

（二）新址医疗机构取得定点医疗机构服务资质、重新签订服务协议后，原则上三年内不得再次变更地址。

（三）定点医疗机构不得跨统筹地区迁址。市本级非主城区的不得迁入主城区，通州湾示范区的不得迁入崇川区、港闸区、市经济技术开发区。

第四章  定点管理

第十二条  经办机构应与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利、义务和责任。应严格贯彻执行医疗保险相关管理规定，认真履行服务协议，建立并完善考核管理制度。

服务协议签订期限通常为1至3年，协议期满即行终止。协议期满前，定点医疗机构可与经办机构协商续签协议，双方达成一致意见的可续签。

任何一方违反服务协议，对方均有权解除协议。一方要求解除协议的，应提前30天通知对方（定点医疗机构因重大违规被处理的除外），并说明理由。

第十三条  建立完善定点医疗机构准入、退出的动态管理机制，结合诚信服务信用等级管理、综合考核结果及医疗保险违规服务行为处理等做好定点医疗机构退出工作。定点医疗机构违反有关规定和服务协议的，经办机构可视情节分别予以责令立即纠正或限期整改、暂停医疗保险服务、解除服务协议、取消医疗保险服务资质等处理。

经办机构应全面实施定点医疗机构诚信服务信用等级管理。定点医疗机构诚信服务信用等级分级管理办法另行制定。

经办机构应根据定点单位综合考核办法认真做好定点医疗机构医疗保险服务考核工作，具体按考核有关规定执行。

定点医疗机构违反医疗保险规定的服务行为的处理办法另行制定。

第十四条  定点医疗机构须确保医疗保险信息系统正常运行和网络安全，并按规定要求进行信息系统维护。经办机构应做好定点医疗机构的相关信息维护工作；人社部门信息管理中心负责医疗保险信息系统操作培训等工作。

第十五条  一级医院、社区卫生服务站、门诊部、诊所等实行医疗保险服务远程视频监控管理。根据医疗保险管理需要及要求，逐步扩大视频监控管理范围。

实施视频管理的定点医疗机构应将医疗保险服务纳入视频管理，并做好视频设备维护工作，确保系统正常运行。

定点医疗机构变更划卡结算处及视频系统设备线路、位置的，应提前7个工作日向经办机构申请变更。经办机构审核通过后，方可变更。未经审核，擅自变更的，按协议及有关规定处理。

第五章  社区卫生服务机构管理

第十六条  社区卫生服务机构实行一体化管理。建立社区卫生服务中心为主体，社区卫生服务站为补充的社区医疗保险服务网络体系，社区卫生服务中心负责对辖区内社区卫生服务站的组织、协调、结算、考核、培训及业务指导等日常管理工作。

社区卫生服务中心应加强对所隶属的社区卫生服务站医疗保险服务的管理，发现社区卫生站存在不规范或违规医疗服务行为的，应及时制止、督促纠正，并向经办机构反馈。

第十七条  社区卫生服务中心具体负责承办医疗保险经办业务延伸社区的工作，服务中心须配备专人和设备具体落实有关经办业务的开展与服务，按规定要求认真做好各项工作。经办机构负责经办业务延伸服务内容的确定和延伸业务的培训、协调及考核工作。

第十八条  定点社区卫生服务机构负责与参保人员签订《基本医疗保险定点社区医疗服务合约》（由经办机构统一制定，以下简称《服务合约》），并将社区签约定点信息等录入医疗保险信息系统，建立服务合约及签约就诊参保人员的健康档案，健康档案应包含姓名、社保号、家庭住址、联系电话和所患疾病情况等。对签约就诊和本社区内患长期慢性病、门诊特殊病的参保人员开展有效的医疗保险服务和管理。

第十九条  实施签约定点就诊优惠制度。参保人员在符合规定的定点社区卫生服务机构签约后，并在签约的定点社区卫生服务机构就诊的，可享受医疗保险社区优惠政策待遇。

第二十条  参保人员可在本社区或就近分别选择一家定点社区卫生服务中心、一家社区卫生服务站作为个人特约定点社区卫生服务机构，并签订《服务合约》。签约时须携社会保障卡、医保病历到社区卫生服务机构办理登记、签约等相关确认手续。每年11—12月，参保人员可对下年度签约的社区进行重新确定，无特殊情况年内不得变更，未更改的自动续签。

第二十一条  市本级定点社区卫生服务中心对符合规定签约的参保人员的健康体检服务，按附件1和附件2规定执行。

第二十二条  经办机构与社区卫生服务机构的费用结算，实行一体化结算与管理。由经办机构统一与社区卫生服务中心结算，社区卫生服站与所属社区卫生服务中心结算。

第二十三条  加强对社区卫生服务机构扶持，鼓励社区卫生服务机构切实做好社区医疗保障服务，对签约人数、就诊人数增幅较大，人均费用、医疗总费用控制较好的社区卫生服务中心，费用总量指标增幅在年度调整时优先考虑。

第六章  护理院管理

第二十四条  定点护理院主要收治完全护理依赖、大部分护理依赖、长期卧床且需要接受医疗护理、医疗康复和晚期姑息治疗的老年慢性伤病患者以及其他需要长期护理服务的患者，为参保人员提供相应的医疗护理、康复治疗、临终关怀服务。

市区定点护理院医疗保险服务对象为符合护理院规定住院收治标准的南通市区（含通州区）职工和居民基本医疗保险参保人员，参加离休、二乙医疗统筹人员。

第二十五条  入院评估、阶段评价、临终关怀率、卧床率等纳入综合考核管理。临终关怀率不得低于10%，卧床率不得低于60%，低于规定的，按有关规定处理。

第二十六条  定点护理院在收治参保人员时实行病情评估、阶段评价和超范围收治审核备案等管理制度。严格掌握收治标准，办理参保人员入院手续前，应当对参保人员病情进行评估，凡住院满三个月的参保人员治疗护理效果应当进行阶段评价，阶段评价不能取代正常查房。

（1）根据疾病的性质、轻重程度、治疗护理技术要求、辅助检查所需医疗设备和疾病可能的转归，按定点护理院医疗护理能力，将收治范围内的疾病病种由轻至重分为一类、二类及以上，见附件3。原则上应按照卫计行政部门认可的护理院等级（以下简称护理院等级）为参保人员提供与其相对应的医疗护理服务。

（2）定点护理院须成立医疗专业评估小组，并设置评估场所和配备必要医疗设备器材。评估小组由一名分管业务的院领导负责，确定一名责任心、业务能力强的副主任医师以上专业技术职务人员任组长，组员由一名以上护理经验丰富的主管护师和一名以上相关科室（主治）医师等人员组成。评估小组名单须及时报经办机构备案。

（3） 定点护理院在办理参保人员入院手续前，应当对参保人员病情进行评估并如实填写《参保人员入院评估表》，见附件4。评估内容主要包括参保人员感知、认知、思维判断、行动、生活自理各项能力及主要病史、本次入院主要专科情况等。对不符合护理院收治条件的参保人员不得办理住院手续，严禁空挂床住院；对有住院指征、符合护理院收治范围的参保人员，不得推诿。对拟收治入院的参保人员，应当在《参保人员入院评估表》上拟定医疗护理方案，包括护理等级、治疗护理原则、主要药物使用、康复计划、进一步辅助检查、可能转归等。

定点护理院评估小组完成评估后，对照疾病分类，按护理院等级作出护理院收治或不收治的决定。

（4）对住院三个月以上的参保人员治疗护理效果应当进行阶段评价，并如实填写《参保人员住院阶段评价表》，见附件5。

（5）护理院按等级收治不同疾病分类的参保人员。一级护理院原则上仅收治一类疾病患者，以此类推