德州市医疗保障局关于印发《德州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》的通知

USHUI.NET^®提示：根据《 德州市医疗保障局关于公布德州市医疗保障局部门行政规范性文件清理结果的通知》（德医保字〔2023〕3号》规定，继续有效。


各县（市、区）医疗保障局（社会事业管理部、组织人事部）、市医保中心，市级定点医药机构：

为加强基本医疗保险定点医药机构协议管理工作，规范医药机构的服务行为，我们研究制定了《德州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》，现印发给你们,请认真贯彻执行。

附件：德州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法

德州市医疗保障局

2020年9月14日





第一章  总  则

第一条  为规范医药机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，为参保人提供优质服务，根据《社会保险法》、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、《关于改革完善医保定点医药机构协议管理的指导意见（试行）》（鲁医保发〔2019〕85号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本市行政区域内定点医药机构的申请、评估、谈判、签订基本医疗保险管理服务协议（以下简称“医保协议”）、监督及管理，适用本办法。

第三条  本办法所称定点医药机构，是指与医疗保险经办机构（以下简称经办机构）签订医保协议，为基本医疗保险参保人员提供医药服务的定点住院医疗机构、定点门诊医疗机构、定点互联网医院、定点零售药店。定点住院医疗机构、定点门诊医疗机构、依托实体医院的定点互联网医院统称定点医疗机构。

基本医疗保险定点医药机构管理服务协议是医疗保障部门为实现医保行政职能和公共服务目标，与相关医药机构协商一致订立的具有行政法上权利义务内容的协议。

第四条  医疗保障行政部门负责制定定点医药机构协议管理政策，指导并监督同级医保经办、医疗机构开展定点评估、协商谈判、协议签订、协议履行等工作。

市经办机构负责对全市定点医药机构协议管理开展业务指导并具体承办市直定点医药机构的协议管理事务；各县市区经办机构具体承办本县市区定点医药机构的协议管理事务。

经办机构在协议管理过程中要按照公平公开、优化服务的要求，与定点医药机构签订医保协议，鼓励和引导各种所有制性质的医药机构公平参与竞争。经办机构要强化监管，对定点医药机构实行协议动态管理。



第二章  定点申请与评估

第五条  申请纳入协议管理的医药机构应具备以下条件：

（一）依法设立，证照齐全，人员具备相应资质，正常开展经营活动；

（二）遵守国家及本省有关法律、法规、政策和标准，有健全和完善的医药服务管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度；

（三）严格执行国家、省和市本级规定的医疗服务价格政策以及药品、医用耗材价格和采购政策，积极配合医保支付方式改革，自愿接受医保支付标准或谈判价格；

（四）有稳定的执业场所，具备及时供应医保用药的能力；

（五）自觉执行医保制度的规定，按要求配备管理人员和设备，有制度健全、管理规范的信息系统和财务管理系统，为单位及其从业人员按规定缴纳社会保险；

（六）申请住院定点和门诊定点的医疗机构应当具备完善的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库，按规定使用统一的医保编码。

（七）申请定点的药店应当具备符合医保要求的信息系统和网络安全管理制度，实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。建立医保药品、药师等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码。

（八）申请定点的互联网医院所依托的实体定点医疗机构应为我市医保协议管理定点医疗机构；

（九）自愿接受医疗保障部门的监督管理。

第六条  医药机构有下列情形的不得申请医疗保险定点医药机构资格：

（一）有违规违法行为，正在被有关部门处罚期间或处罚未满1年的；

（二）采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点医药机构，被查实未满1年的；

（三）近3年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的；

（四）因违约解除医保协议未满3年的；

（五）医药机构未按《社会保险法》规定为职工参加社会保险，或不能按时缴纳社会保险费用的；

（六）不符合医疗保险政策规定的其他情形的。

第七条  依法设立的各类医药机构，符合纳入医疗保险定点条件的，可根据自身服务能力，自愿向当地经办机构提出申请。申请医疗保险定点资格的医药机构需提供以下材料：

（一）申请书。主要包括医药机构简介，医疗机构应提供业务收支情况和门诊、住院诊疗服务情况、医疗服务能力说明等，零售药店应提供药品经营品种、价格清单及业务收支情况等。医药机构按申请定点类别分别填报相应的申请表（附件1、附件2、附件3）;

（二）医疗机构需提供执业许可证副本、事业单位法人证书副本（民办非企业单位登记证书副本或营业执照副本）、医疗机构等级证书及其复印件；零售药店需提供经营许可证副本、营业执照副本及其复印件；

（三）医疗机构需提供科室设置一览表（附件4）及平面图，大型医疗设备清单、收费标准及有关证书复印件；

（四）医药机构需提供卫生技术人员名册（附件5），资格证书、执业证书及其复印件；

（五）医药机构需提供信息系统建设情况材料，信息系统介绍、软硬件配备情况。

第八条  医保经办机构具体承办医药机构定点评估工作，并按以下程序办理：

（一）受理申请。各级经办机构按照管辖范围，日常受理医药机构申请。材料齐全的，当场受理；材料不齐全或者材料不符合要求的，应一次性告知申请人需补正的材料；申请人应当在5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请；

（二）医药机构自评。申请定点的医药机构，分别按照评分表（附件6-9）要求进行自评打分，并将自评结果及申请材料一并提交经办机构；

（三）考察评估。对符合受理条件的医药机构，经办机构组织由医疗和医保专家组成的考察评估小组或通过第三方评价的方式实施评估，按照附件6-9的要求给医药机构打分；

（四）定点的标准。经评估达到以下要求的可纳入医保定点协议管理：申请定点住院医疗机构的，基准分达到60分，择优分不低于20分；申请定点门诊医疗机构、互联网医院、定点零售药店的，基准分达到60分，择优分不低于10分；实行基本药物制度的乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室，基准分达到60分；

（五）结果公示。经办机构应将考察评估结果向社会公示，公示期为5个工作日。医药机构对考察评估结果有异议的，应于公示期内书面向负责公示的经办机构提出异议申请，陈述具体的异议请求、事实、理由及依据。经办机构自接到异议申请之日起10个工作日内进行回复。

经办机构受理申请到评估结果公示原则上不超过三个月。评估结果分为合格和不合格，对于评估不合格的应告知其理由。经办机构将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。



第三章  协议管理

第九条  医保协议文本由市经办机构负责统一拟定，各县市区经办机构根据需要可增加内容。

第十条  医保协议文本应包含以下内容：

（一）对服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、内部控制、医保医疗行为监管、药品和诊疗项目以及医用材料管理等的要求；

（二）对经营场所、信息数据传输标准、财务管理、预算管理、细化总额控制指标、价格管理、费用结算、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制的要求；

（三）对医药机构遵守国家法律法规的要求，执行医保部门出台的支付方式改革、医药价格改革、异地就医结算、药品采购等各项政策的要求；

（四）对医药机构人员配备的要求，对医师药师的管理要求，对定点医药机构人员学习医保政策及相关业务的要求；

（五）对诊疗项目实行市场调节价、药品不执行“零加成”销售政策的医药机构，需约定收费和支付标准;

（六）经办机构的监管措施和对定点医药机构违约的处罚措施；

（七）双方约定的其他事项。

第十一条  经办机构要细化和完善医保