苏州市人力资源和社会保障局​关于明确金保工程建设有关市区社会医疗保险政策的通知

苏人保规〔2012〕19号

USHUI.NET^®提示：根据《 苏州市医疗保障局关于公布2022年度规范性文件清理结果的通知》 （ 苏医保规〔2022〕1号）规定，继续有效。

USHUI.NET^®提示：根据《 苏州市医疗保障局关于公布继续施行的规范性文件目录的通告》 （ 苏医保办〔2023〕26号）规定，继续施行。文件已规定有效期的，有效期按照原规定继续执行；未规定有效期，且文件名称未冠以“试行”“暂行”的，有效期为本通告发布之日起5年，至2028年9月12日；未规定有效期，且文件名称冠以“试行”“暂行”的，有效期为本通告发布之日起2年，至2025年9月12日。

各有关单位：

为更好地贯彻落实《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府第102号令），明确金保工程中社会医疗保险参保缴费及待遇享受有关规则，经研究，将市区社会医疗保险有关政策规定及执行口径明确如下：

一、关于医疗保险待遇享受

1．参保人员符合职工医疗保险退休待遇享受条件的，从办结职工医疗保险退休待遇核定手续之日起享受职工医疗保险退休待遇；经批准按月领取基本养老保险待遇，但不符合职工医疗保险最低缴费年限规定的，从按规定补足职工医疗保险缴费年限之日起享受职工医疗保险退休待遇。不符合职工医疗保险退休待遇享受条件的，终止职工医疗保险关系。

2．对出生三个月内办理居民医疗保险参保手续的新生儿，从参保次月起享受居民医疗保险“学生少儿类”待遇。其出生之日起至参保当月底的医疗费用，可至社保经办机构按规定报销结付；首次参保时间与出生日期跨结算年度的，应当在办理参保手续同时补缴出生当年居民医疗保险费，方可报销结付出生后至该年末医疗费用。

3．离休干部医疗统筹结算年度调整为每年4月1日至次年3月31日。各管理单位应当根据市人社局等部门公布的当年度离休干部医疗统筹基金筹资标准，于每年4月份向社保经办机构缴纳。

4．参保人员在判刑收监执行、劳动教养期间，不得缴纳医疗保险费，并暂停医疗保险待遇享受资格；刑满释放或解除劳动教养后，符合医保待遇享受条件的，从刑满释放或解除劳动教养之月起恢复。

5．参保人员只能享受一种社会医疗保险待遇。参保人员变换医疗保险参保类型或在同一参保类型中变换参保人群的，其待遇类型按照“不同类型待遇从高、同一类型待遇从后”原则处理，医疗费用、住院次数等按参保类型分别累计。参保人员在医保定点单位实时结算医疗费用时，按照当时适用的待遇类型确定待遇结付标准；在社保经办机构办理医疗费用报销结付手续时，根据费用发生时适用的待遇类型，对应该待遇类型在办理报销结付手续时的结付标准，核定可报销结付金额，医疗费用一律计入办理报销结付手续年度。

6．参保人员发生的转外、居外、急诊等医疗费用，原则上应于本结算年度内到社保经办机构办理报销结付手续，特殊情况下可延长12个月。

二、关于职工医疗保险缴费年限认定

1．参保人员在市区的职工医疗保险实际缴费年限，是指2000年11月市区正式实施职工医疗保险以后，用人单位及个人按规定实际缴纳职工医疗保险费的年限。

2．2012年7月1日后达到法定退休年龄的参保人员，其2003年4月1日前未参加职工医疗保险期间的职工养老保险实际、视同缴费年限，以及在未实行养老保险机关事业单位的工作年限、连续工龄，计算为职工医疗保险视同缴费年限；2003年4月1日后，医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。

3．按照苏府〔2004〕139号、苏府〔2007〕128号文件规定纳入职工养老保险的2004年后被征地农民，2012年7月1日后达到法定退休年龄的，其换算的职工养老保险缴费年限，全部计算为职工医疗保险视同缴费年限。

4．参保人员因各种原因按规定清退社会保险费时，已实际缴纳的职工医疗保险费一律不予清退，所缴年限可计算为职工医疗保险实际缴费年限。

5．跨统筹地区流动的参保人员，同一时间段内