南通市人力资源和社会保障局​关于印发《南通市基本医疗保险医疗费用付费结算管理办法》的通知

各县（市）、通州区人力资源和社会保障局，各有关单位：

为确保参保人员基本医疗权利，加强和规范医疗费用结算管理，充分发挥医保基金的效能，现将《南通市基本医疗保险医疗费用付费结算管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

南通市人力资源和社会保障局

                     2015年12月25日   

 

 

根据《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）、《中华人民共和国预算法》（主席令第12号）、《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（苏人社发〔2015〕230号）、《南通市职工医疗保险办法》（通政规〔2015〕4号）、《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕5号）等有关规定，为加强和规范医疗保险费用的结算管理，充分发挥医保基金的效能，特制定本办法。

一、指导思想

坚持“总额控制、分类管理、合理调控、风险共担”的原则，在保障参保人员基本医疗需求的前提下，加强对医疗保险费用的有序、可控和规范管理，建立激励约束和风险共担机制。合理有效地利用卫生资源，充分调动定点单位自我管理和控制费用的积极性，确保医疗保险基金安全、平稳运行，促进我市医疗保险事业健康可持续发展。

二、基金分配

医保经办机构根据当年度各项医保基金收入确定相应的住院基金可支付总额、门诊基金可支付总额。

当年度职工社会医疗统筹基金（含基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助资金）的收入，在提取3%的风险准备金和10%预留考核调剂金的基础上，扣除当年度用于结算参保人员长期居住外地、急诊、转外就医等零星报销的医疗费用、市内参保人员异地就医联网使用社会保障卡结算医疗费用、医疗保险特殊药品医疗费用（以下简称扣除项目）中的基金支付总额等，剩余部分作为当年度住院基金可支付总额和门诊基金可支付总额，根据两者当年度基金实际支出占比确定分配比例，其中住院基金可支付总额，用于结算参保人员住院医疗费用；门诊基金可支付总额，用于结算参保人员统筹门诊费用。

当年度职工大病保险资金、公务员医疗补助基金收入，在提取10%预留考核调剂金的基础上，剔除扣除项目（不含医疗保险特殊药品医疗费用）基金支付总额后，剩余部分参照上述比例分别并入住院基金可支付总额、门诊基金可支付总额。

当年度居民基本医疗保险基金和大病保险基金的收入，在提取10%预留考核调剂金的基础上，剔除扣除项目和新生儿遗传性耳聋基因筛查费用中的基金支付总额后，根据当年度住院、门诊基金实际支出占比，分别确定住院、门诊基金可支付总额。

本年度住院费用总量指标与统筹门诊费用总量指标的确定，依据上年度住院基金、门诊基金分别与住院总费用、统筹门诊费用的实际占比和本年度预算的住院基金可支付总额、门诊基金可支付总额测算。

三、结算范围

参加南通市职工医疗保险、居民基本医疗保险的参保人员以及省平台异地就医参保人员在市区定点医疗机构、定点零售药店及其他定点单位发生的符合医疗保险相关政策和规定的医疗费用。

四、结算方法

（一）门诊费用结算

1．职工医疗保险统筹门诊费用

在定点单位发生的职工医疗保险普通门诊统筹、门诊慢性病和特殊病门诊医疗以及公务员门诊医疗补助等统筹门诊费用，实行“总量控制、增幅管理、按月预结、年终决算、超支分担”的结算办法。

（1）总量控制：一个年度内结算的统筹门诊费用总量，不得高于统筹门诊费用总量指标。

统筹门诊费用总量:定点医疗机构、定点零售药店在一个结算年度内实际发生的符合医疗保险规定的普通门诊统筹、门诊慢性病和特殊病门诊医疗以及公务员门诊医疗补助的医疗费用。包括：按规定应由社会医疗统筹基金、大病保险资金、公务员医疗补助基金、城乡医疗救助资金支付的门诊费用，以及按规定应由个人自付的门诊费用（不含自费费用）。

统筹门诊费用总量指标：是以上年度各定点单位实际结算的统筹门诊费用总量为基数，结合当年度基金预算情况，考虑一定增幅后确定的年度统筹门诊总费用额度。

（2）增幅管理：统筹门诊费用总量指标增幅根据定点单位不同类别分别确定：

①二级及以上定点医疗机构、社区卫生服务中心14%；

②其他定点医疗机构10%；

③A级定点药店8%、B级定点药店5%。

（3）按月预结：年度统筹门诊费用总量指标按上半年35%，下半年65%平均分配到每月作为月度统筹门诊费用总量指标。月度统筹门诊费用低于等于月度统筹门诊费用总量指标的按实预结，高于月度统筹门诊费用总量指标的按月度统筹门诊费用总量指标预结。

（4）年终决算：结算全年费用时，对年度统筹门诊费用总量进行总决算。年度统筹门诊费用总量低于等于年度统筹门诊费用总量指标的按实结算，超过年度统筹门诊费用总量指标的不予结算。

（5）超支分担：年终决算时，所有定点医疗机构、定点零售药店结算的统筹门诊费用总量中基金支付部分超过年度门诊基金可支付总额的，由各定点医疗机构、定点零售药店按结算的门诊费用占比合理分担。

2．职工医疗保险普通门（急）诊费用

在定点单位发生的职工医疗保险个人医疗账户资金支出及由个人负担的普通门（急）诊费用，除年度普通门（急）诊费用总量指标平均分配到每月作为月度普通门（急）诊费用总量指标外，其余参照职工医疗保险统筹门诊费用结算办法执行。

二级及以上定点医疗机构、A级定点医疗机构、A级定点药店，普通门（急）诊费用按实结算，其他定点单位总量指标的确定采用与信用等级挂钩，实行增幅管理。即：

（1）B级定点医疗机构、B级定点药店，其普通门（急）诊费用的增幅不得超过上年度实际结算普通门（急）诊费用的25%；

（2）C级及以下定点医疗机构、C级定点药店，其上年度实际结算的普通门（急）诊费用在100万元（含）以下的部分，增幅比例为20%；100万元-200万元（含）之间的部分，增幅比例为15%；200万元以上的部分，增幅比例为10%。

3．居民基本医疗保险的统筹门诊费用结算,除年度统筹门诊费用总量指标平均分配到每月作为月度统筹门诊费用总量指标，其余参照职工医保相关规定执行；普通门（急）诊费用按实结算。

4．社区卫生服务机构的统筹门诊费用结算

社区卫生服务机构的统筹门诊费用实行在以“总量控制、增幅管理”结算办法总体框架下的按“人头付费”结算方式。

参保人员在社区卫生服务机构发生的一般诊疗费，普通门诊统筹、门诊慢性病和特殊病门诊医疗以及公务员门诊医疗补助的费用等，在年终决算时，根据各社区卫生服务机构当年度有效签约人数和平均人头费用结算标准（简称：人头费用控制总额），对年初下达的统筹门诊费用总量预算指标进行相应调整。原统筹门诊费用总量预算指标高于人头费用控制总额的，不作调整。

计算公式如下：

社区卫生服务机构人头费用控制总额=当年度在该社区卫生服务机构的有效签约人数×平均人头费用结算标准×信用等级调整系数×有效签约人数调整系数

有效签约人数：当年度内，参保人员在该签约的社区卫生服务机构发生的普通门诊统筹费用超过本地区年人均普通门诊统筹费用的人数。

平均人头费用结算标准：以本年度所有社区卫生服务机构普通门诊统筹费用除以有效签约人数。

职工医疗保险的信用等级调整系数：A级和B、C级社区卫生服务中心分别按2.5和2.2的系数进行调整。

居民基本医疗保险的信用等级调整系数：社区卫生服务中心的调整系数统一为1。

有效签约人数调整系数是指该社区卫生服务机构有效签约人数占该机构所有签约人数的比重所对应的调整值。职工医疗保险：比重≤10%，调整系数为1；10%＜比重≤30%，调整系数为0.8；比重≥30%，调整系数为0.7。居民基本医疗保险：比重≤30%，调整系数为1；30%＜比重≤50%，调整系数为0.8；比重≥50%，调整系数为0.7。

医保经办机构视具体情况可对当年的信用等级调整系数、有效签约人数调整系数作适当调整。

统筹门诊费用按“人头付费”结算方式首先在定点社区卫生服务中心实行，定点社区卫生服务站适时参照执行。

随着分级诊疗政策体系的逐步推进，医保经办机构要不断完善社区卫生服务机构的按“人头付费”结算方式。

（二）住院费用结算

职工、居民医疗保险住院费用均实行“总量控制、增幅管理、按月预结、年终决算、结余奖励、超支分担”的结算办法，分别结算。

1．总量控制：一个年度内结算的住院费用总量不得高于住院费用总量指标。

住院费用总量：定点医疗机构在一个结算年度内实际发生的符合医疗保险规定的住院医疗费用。包括：按规定应由社会医疗统筹基金或居民医疗保险基金、大病保险资金、公务员医疗补助基金、城乡医疗救助资金支付的住院医疗费用，以及按规定应由个人自付的住院医疗费用（不含自费费用）。

住院费用总量指标：是以上年度各定点医疗机构实际结算的住院费用总量为基数，结合当年度基金预算情况，考虑一定增幅后确定的年度住院总费用额度。

2．增幅管理：职工、居民医疗保险住院费用总量指标增幅根据当年度基金可支付总额，在综合考虑参保人员医疗费用客观需求和医保基金承受能力以及定点单位发展状况的基础上，由医保经办机构合理确定当年度职工、居民医疗保险住院费用总量指标增幅比例。

3．按月预结：年度住院费用总量指标按照各定点医疗机构上年度季度住院费用占比分配下达，季度住院费用总量指标平均分配到每月作为月度住院费用总量指标。月度住院费用低于等于月度住院费用总量指标的按实预结，高于月度住院费用总量指标的按月度住院费用总量指标预结。

4．年终决算：结算全年费用时，对年度住院费用总量进行总决算。年度住院费用总量低于等于年度住院费用总量指标的按实结算，超过年度住院费用总量指标的不予结算。

5．结余奖励：二级及以上定点医疗机构全年实际住院费用低于全年住院费用总量指标的，结余部分并入其下年度住院费用总量指标，结余部分的40%作为奖励直接支付给医疗机构，新定点医疗机构前两年结余部分不予奖励。

6．超支分担：年终决算时，所有定点医疗机构结算的住院费用总量中基金支付部分超过年度住院基金可支付总额的，由各定点医疗机构按结算的住院费用占比合理分担。

7．家庭病床的费用结算，纳入住院费用总量管理，实行定额结算的办法。具体标准为：每人每天30元，每疗程为60天。一个疗程不足60天按实际天数结算，多于60天的按60天结算；费用低于等于定额费用标准的按实结算,高于定额标准的按定额标准结算。

 8．定点护理院医疗费用结算，纳入住院费用总量管理，实行按床日付费方式限额结算。

（1）职工医疗保险定点护理院按护理院等级，一级、二级、三级护理院平均床日结算费用限额分别不超过83元、90元、95元（含范围外费用，下同）；居民基本医疗保险分别不超过50元、60元、70元；二等乙级革命伤残军人按职工医疗保险标准执行；离休医疗统筹按不超过职工医疗保险标准的150%执行。
    （2）每月按规定结算。月度结算低于等于限额标准的按实结算，差额部分按40%奖励；高于标准的按限额标准结算；不符合收治标准及超限额标准以上的费用不予支付。
    （3）因恶性肿瘤等疾病治疗费用较高的，护理院可向经办机构提出书面申请，经办机构审核同意后可对这部分患者适当增加平均床日结算费用定额，增加的床日结算定额一般不超过10元/天，但总结算额度不得高于发生额。
    对因临终关怀等在住院期间经抢救无效死亡的，定点护理院在年底如实申报，经办机构核准后可按每人不超过10天的抢救治疗天数，给予每人每天30元的标准以一次性结算费用补贴。

上述二种情况原则上不重复增加结算额度。

定点医疗机构康复照护病区的医疗费用结算，逐步参照定点护理院，按床日结算医疗费用。

（三）按病种收付费医疗费用结算

按病种收付费发生的医疗费用纳入本结算办法实行总量管理。对定点医疗机构发生符合规定的按病种收付费医疗费用，执行按病种收付费结算规定。

（四）其他

1．职工医疗保险的住院自费医疗费用结算

对职工医疗保险住院费用中的自费医疗费用（列入南通市市区职工医疗保险自费补充保险报支范围的项目及材料），根据职工住院自费补充保险资金年度可支付总额实行总额控制，参照职工医疗保险有关规定执行。

2．特药、器官移植后抗排异治疗门诊费用结算

在特定药店发生的特药、器官移植后抗排异治疗的门诊费用，按核定人头并在医保限额和药品限量内单独结算。

3．新生儿遗传性耳聋基因筛查费用结算

新生儿遗传性耳聋基因筛查工作纳入医疗保险服务协议管理范畴，筛查费用根据核准人头和定额标准与定点检测机构进行结算。

五、结算管理

（一）医保经办机构应做好基金预算、结算、管理和费用控制等相关工作，严格按规定组织实施；要加强对定点单位医疗费用的稽查，定期通报有关医疗费用结算情况，建立合理的管理考核机制。

1．结合基金预算管理要求，对医疗费用实行总额控制。每年年初，以基本医疗保险年度基金预算为基础，合理确定增幅比例和医疗保险基金向定点单位支付的年度总额控制目标。

2．实行诚信保证金制度。定点单位符合规定的所有结算费用，月度结算时结付95%，其余5%作为诚信保证金，留作年终考核结算。

3．实行医疗保险费用预付制度。医保经办机构可视基金运行情况，结合上年度月度结算费用、信用等级等情况，确定预付的对象和额度，并与其签订相关的协议。

4．建立费用结算谈判沟通机制。医保经办机构应及时向有关定点单位通报其费用结算情况，对费用增长异常或连续二个月及以上超出当期总量管理指标的定点单位可采取书面预警提示、约谈相关单位负责人、暂缓支付结算款、临时暂停医保服务等措施，并根据定点单位实际情况和谈判沟通的情况适当调整结算指标。

5．建立预留考核调剂金机制，