无锡市医疗保障局 无锡市民政局 无锡市财政局 无锡市卫生健康委员会关于印发《无锡市长期护理保险失能等级评估管理办法》的通知

锡医保规〔2023〕1号

USHUI.NET^®提示：根据《 无锡市医疗保障局关于行政规范性文件及政策性文件清理结果的决定》 （ 2023年11月6日）规定，继续有效

各市（县）医疗保障局，各市（县）区民政局、财政局、卫生健康委，新吴区民政卫健局、无锡经开区社事局，各有关单位：

为进一步健全我市长期护理保险失能等级评估管理工作，根据《 国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》 （ 医保发〔2020〕37号）《江苏省医疗保障局江苏省财政厅转发国家医疗保障局财政部关于扩大长期护理保险制度试点指导意见的通知》（苏医保发〔2020〕109号）《江苏省医保局 江苏省财政厅印发〈关于深化长期护理保险制度建设的指导意见〉的通知》（苏医保发〔2022〕85号）《市政府办公室关于建立长期护理保险制度的意见》（锡政办发〔2018〕154 号）等文件要求，结合我市前期试行情况，制定《无锡市长期护理保险失能等级评估管理办法》，现将办法印发给你们，请遵照执行。



无锡市医疗保障局          无锡市民政局

无锡市财政局         无锡市卫生健康委员会

2023年3月31日




第一章  总 则

第一条  为加强长期护理保险（以下简称“长护保险”）评估管理，规范长护保险失能等级评估程序，根据《 国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》 （ 医保发〔2020〕37号）《江苏省医疗保障局江苏省财政厅转发国家医疗保障局财政部关于扩大长期护理保险制度试点指导意见的通知》（苏医保发〔2020〕109号）《江苏省医保局 江苏省财政厅印发〈关于深化长期护理保险制度建设的指导意见〉的通知》（苏医保发〔2022〕85号）《市政府办公室关于建立长期护理保险制度的意见》（锡政办发〔2018〕154 号）等文件，制定本办法。

第二条  本办法适用于全市范围内的长护保险评估管理活动。

第三条  医疗保障行政部门负责组织实施本办法，各级医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）负责辖区范围内长护保险的经办服务和管理工作，受其委托承办长护保险的商业保险机构（以下简称“商保机构”）具体经办失能等级评估业务，承办商保机构可利用自身专业团队或与第三方专业评估机构签约的方式开展失能等级评估工作。各级医保经办机构也可委托第三方专业评估机构开展失能等级评估工作。民政、卫健和财政部门按照各自职能开展相关工作。

第二章  评估机构和评估人员准入条件

第四条  评估机构准入条件：

（一）第三方专业评估机构

1.依法独立登记的民办非企业单位或企事业单位。依法取得《医疗机构执业许可证》的各级综合医院、各级中医医院、老年专科医院、康复医院、医养结合型医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构；经依法登记并到民政部门备案的各类养老机构；

2.评估人员总数不少于8人，其中3人以上为专职评估人员，且必须具备临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业资格，具有2年以上相关专业工作经历；

3.评估机构负责长护保险业务负责人应为专职评估人员，具备临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业5年以上工作经验；

4.负责人和评估人员均没有相关违法违规等不良记录且经培训、考核合格；

5.评估机构应当参加社会保险，符合参保条件的工作人员应保尽保；

6.具有稳定的办公场所和良好的财务资金状况；

7.具有组织、管理和监督评估人员的能力；

8.配备符合本市长护保险信息系统联网要求的管理系统，并有相应的管理和操作人员；

9.其他失能等级评估相关要求。

（二）商保机构

承办长护保险的商保机构可建立自身专业团队，在本服务片区内开展失能等级评估工作。

专业团队中的专职评估人员总数不少于3人，评估人员需为专职人员且具备临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业资格或学历背景，有2年以上相关专业工作经历。专业团队负责人应为专职评估人员，具备临床医学、护理、康复等专业5年以上工作经验。

第三方专业评估机构与商保机构自身专业团队统称为评估机构。

第五条  第三方专业评估机构根据自身服务能力，自愿向商保机构提出申请。商保机构经遴选后，与符合准入条件的第三方专业评估机构签订评估服务协议，向经办机构备案、向社会公布第三方专业评估机构名单。通过协议约定双方在履行失能等级评估过程中各自的权利义务。

商保机构自身专业团队开展评估工作的，需向经办机构备案后实施。

第六条  评估人员由评估机构聘用，受评估机构委派，专职或兼职从事长护保险失能等级评估工作。

第七条  评估机构将符合条件的评估人员信息录入失能等级评估信息系统，未纳入信息化管理的人员不得从事长护保险失能等级评估工作。

第八条  评估机构和评估人员应当客观、公正地进行评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，或与评估对象所在定点护理机构有利害关系的，应当回避。

第三章  评估流程

第九条  参保人员因年老、疾病、伤残等导致长期失能，生活不能自理，需要长期护理，应符合以下条件之一：

（一）最近一次入住护理（养老）机构6个月及以上；

（二）最近一次住院治疗，出院6个月及以上；

（三）无法准确判断日期的，由评估机构审核其病史后作出判断。

第十条  在享受长护保险待遇前，参保人员本人或监护人可通过以下三种方式提出长护保险失能等级评估申请：

1. 网上：无锡市长期护理保险经办信息化系统（含手机端）；

2. 商保机构：商保机构服务窗口；

3. 镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站。

为提高失能等级评估的质量和效率，参保人员应完成失能情况自评并填写《无锡市长期护理保险失能情况自评表》（附件1），自评通过的提交评估申请。

第十一条  参保人员申请失能等级评估应当如实填写《无锡市长期护理保险失能等级评估申请表》（附件2），并提交下列材料：

（一）本人及监护人有效身份证（或户口簿）原件；

（二）有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的原件和相关复印件；

（三）长护保险规定的其他材料。

第十二条  申请人应提供完整的材料，提供材料不完整的，受理窗口应一次性告知需要补正的全部材料。

自评通过、材料完整的，商保机构正式受理失能等级评估申请，并及时对参保人员提交的申请材料进行审核。

有下列情形之一的，不予受理失能评估申请：

（一）未参加本市长护保险或不具备社会医疗保险待遇资格的；

（二）丧失生活自理能力持续不足6个月的；

（三）提供虚假材料的；

（四）未发生新情况，距上次评估结论作出或上次评估终止未满6个月的。

按《关于完善无锡市长期护理保险工作的有关事项的通知》（锡医保服务〔2021〕31号）规定不纳入长护保险基金支付范围的情形也不予受理失能评估申请。

第十三条  申请人提交资料并完成申请后，由商保机构按《无锡市长期护理保险失能等级评估初筛表》（附件3）对申请人进行预评估（初筛）。

第十四条  参保人员初筛通过的，商保机构应及时完成现场信息采集工作。信息采集工作由商保机构随机派单给评估机构，评估机构从评估人员中指派2名评估人员，经预约后上门评估。

评估人员做好参保人员失能状况检查后，当场采集评估信息并及时录入信息系统，做