苏州市人力资源和社会保障局关于印发《苏州市社会医疗保险定点医院住院费用结算管理办法》的通知

苏人保规〔2011〕34号

USHUI.NET^®提示：根据《 苏州市医疗保障局关于公布2022年度规范性文件清理结果的通知》 （ 苏医保规〔2022〕1号）规定，继续有效。

USHUI.NET^®提示：根据《 苏州市医疗保障局关于公布继续施行的规范性文件目录的通告》 （ 苏医保办〔2023〕26号）规定，继续施行。文件已规定有效期的，有效期按照原规定继续执行；未规定有效期，且文件名称未冠以“试行”“暂行”的，有效期为本通告发布之日起5年，至2028年9月12日；未规定有效期，且文件名称冠以“试行”“暂行”的，有效期为本通告发布之日起2年，至2025年9月12日。

市区各定点医院、市社会保险基金管理中心:

为了贯彻落实《社会保险法》和《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）的有关精神，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》的相关规定，我局制定了《苏州市社会医疗保险定点医院住院费用结算管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。


苏州市人力资源和社会保障局

二○一一年十二月二十七日



根据《社会保险法》和《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）的有关精神，以及《苏州市社会基本医疗保险管理办法》的相关规定，为规范定点医院医疗行为，加强住院费用结算管理，特制定本办法。

一、指导思想

保障参保人员的基本医疗需求，充分调动定点医院自我管理医保费用的积极性，合理、有效地利用医药卫生资源，提高医疗保险基金的安全性和使用效率，确保医疗保险事业的可持续发展，促进和维护医、保、患三方和谐的良好局面。

二、实施范围

所有苏州市社会基本医疗保险（离休干部医疗统筹除外）参保人员的住院医疗费用。

三、结算原则

社保经办机构与定点医院住院医疗费用结算按照“总额控制、绩效考评、结余奖励、综合决算”的原则；加强医疗保险基金支出管理的可控性、规范性，进一步完善社会基本医疗保险基金管理的预决算；建立健全医疗保险服务绩效考评指标体系，强化对医疗服务质量的监管；建立和完善社保经办机构与医疗机构的风险分担机制，形成与社会基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的支付制度。

四、结算方式

采用“以总额预付为主，按病种付费、按床日费用付费和按服务项目付费相结合”的综合式支付方式。参保职工和参保居民的住院医疗费用总额控制及各项绩效考评指标合并下达。

（一）总额预付。

市人力资源和社会保障局根据当年度社会基本医疗保险基金收入预算情况和历年支出情况，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定当年度用于市区定点医院住院费用医保基金支出的预算总额。

在当年度预算总额的基础上，依据各定点医院住院费用预算基数和当年调节系数，结合绩效考评情况，确定当年各定点医院住院医疗费用年度总额控制指标，并于年初下达。

1．医院年度总额控制指标=住院费用预算基数×（1-上年度按病种付费费用占比-上年度按项目付费费用占比-上年度违规费用占比）×当年调节系数

（1）住院费用预算基数=预算人次×标准次均费用

预算人次=（标准住院人次人头比×上年住院人头+标准百门急诊住院率×上年门急诊人次）/2

标准住院人次人头比、标准住院次均费用、标准百门急诊住院率按各医院前三年实际数的均值确定。（百门急诊住院率=期内出院人次/期内门急诊人次×100%，人次人头比=期内出院人次/期内出院人数×100%）

（2）调节系数：由市人力资源和社会保障局根据医保基金收支状况、上年度本市社会经济发展水平、社会人均医疗费用增长幅度、绩效考评、物价上涨指数、医院级别类型、稽核检查及政策变动等因素经综合测算后确定。

（3）特殊情形：当上年总额控制指标或住院费用预算基数超出上年住院费用时，按上年住院费用和当年调节系数并结合绩效考评情况确定当年度总额控制指标。

2．每月初社保经办机构根据规定预付当月医保基金结算量。年末根据各定点医院实际费用发生情况、日常管理服务以及绩效考评等情况进行年度综合决算。

（二）按病种付费。

根据国家和省相关文件精神，结合苏州实际情况对部分疾病的住院医疗费用实行“按病种付费”，不列入年度预算总额内。

（三）按床日费用付费。

老年病医院、护理院的住院医疗费用实行“按床日费用付费”，即按床日费用确定结算标准，不列入年度预算总额内。

（四）按服务项目付费。

部分优势项目的住院医疗费用实行“按服务项目付费”，不列入年度预算总额内。

五、结算程序

（一）指标下达。市人力资源和社会保障局于每年年初下达当年各定点医院年度住院医疗费用总额控制指标、按病种付费支付标准、优势项目名称、按床日费用付费标准和转外地医院住院率。

（二）月度预付。每月初社保经办机构按各定点医院年度总额控制指标月均值及上年度实际基金结付率，对当月住院医疗费用医保基金结算量进行预付。5%预留款随月度预付款一同下拨，待年终根据考核情况予以相应处理。

（三）月度结算。社保经办机构每月对定点医院发生的所有医疗费用进行审核结算。除按总额预付方式结算的住院医疗费用外，其他医疗费用扣除5%预留款后于次月拨付，5%预留款待年终根据考核情况予以相应拨付。

（四）绩效考评。

1．社保经办机构根据各医院上年度实际住院费用和绩效情况对发生的住院医疗费用进行考核和评价，绩效考核和绩效评价简称绩效考评。绩效考核主要依据住院人次人头比、住院次均