浙江省人力资源和社会保障厅关于印发《浙江省深化医保支付方式改革工作方案》的通知

浙人社发〔2016〕96号

USHUI.NET^®提示：根据《 浙江省医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 浙医保发〔2022〕51号）规定，继续有效。
各市、县（市、区）人力社保局，嘉兴市社会保障事务局：

为深入推进全省医保支付方式改革，特制订《浙江省深化医支付方式改革工作方案》，现印发给你们，请结合实际认真贯领执行。



浙江省人力资源和社会保障厅

2016年9月30日


深化医保支付方式改革是今年省委深改组重要改革任务之一，根据中央和省委部署要求，为确保改革任务按时完成，根据全省深化医保支付方式改革工作电视电话会议精神，制定如下工作方案：

一、总体思路

围绕控制医保基金过快增长，减少"大处方"大检查"等过度医疗现象，立足三医联动，统筹协调，深入完善医保总额预算管理；积极推进按病种支付方式，不断扩大病种范围；开展基层门诊按人头支付和签约医生相结合试点，让签约医生成为医保基金守门人和健康管理守门人，力争"十三五"期间全省医保基金支出增速下降到10％左右，形成符合"健康浙江"发展方向的复合式医保支付方式。

二、改革原则

（一）转变机制。改革方向上，要从单一按项目支付向总额控制下复合式支付方式转变，从后付制向预付制转型。

（二）统筹兼顾。改革过程中，要兼顾患者、医保、医院一方利益，确保个人负担不增加、医保基金可承受、医院运行能维持。

（三）稳步推进。改革路径上，要从当地实际出发，坚持问题导向、先易后难、试点先行、循序渐进。

（四）点面结合。改革方式上，要综合考虑各种支付方式利弊，取长补短，发挥组合优势。

三、主要任务

（一）完善医保总额预算管理

1，建立指标动态调整机制。重点完善两个指标体系：一是以上年实际发生数为基数，综合奖惩激励、正常增长速度等因素确定当年人次（人头）医保支付额度；二是充分考虑物价增长和医疗机构发展等因素，由经办机构与医疗机构谈判确定当年医保定额增速（医保增长系数）。

2．建立健全谈判协商机制。建立医保部门与医疗机构间的谈判机制，通过公开谈判协商方式，形成医保和医疗机构双方接受的合理方案。畅通医疗机构利益诉求渠道，医保部门要及时采纳吸收医疗机构合理意见和建议。

3．完善定点绩效考核办法。针对当前考核中存在的宽、松、软现象，进一步细化绩效考核指标，加大对医保基金支出和实际医疗费用负担等指标的考核力度，重点防范推病人、分解费用、低服务质量等违规行为，实现医保基金使用绩效和医疗服务质量双提升。

4．健全激励约束机制。进一步完善盈亏分担机制，医疗机实际发生费用超出预算额度部分，应由医院和基金分担，超支额度越高，医疗机构分担比例越高；实际发生费用低于预算额度的，结余部分按约定比例作为奖励拨付医疗机构留用。

5．落实基金宏观管控。要设定好统筹区阶段性医保基会制目标，将控制医保基金支出增速作为重要的监控指标，层层公解、层层把关，确保医保基金支出增速逐年下降，完成"十三"期间支出增速控制在10％以内的目标。对定点医疗机构医保基会支出增长超标的，经办机构要定期约谈，加大现场监督力度。

（二）开展按病种支付方式改革

1．统一疾病编码。完善医保结算信息平台和医保智能监管平台，以 ICD 一10（国际疾病分类编码）为基础，在全省推广统一的疾病编码基础上，实现各级医疗机构医保结算同病同码。

2．明确试点范围。原则上，选择二级以上定点医疗机构作

为按病种支付方式改革试点单位，选择试点病种可参考2014牛省厅印发的《按病种付费技术标准》、省本级首批按病种支付以革试点病种、宁波市首批按病种支付改革试点病种，以及卫生生部门已经明确临床路径规范的病种。各地要在广泛征求试点医疗机构意见基础上，稳步