浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于进一步深化基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知

浙医保联发〔2022〕17号

各市医疗保障局、财政局：

为深化基本医疗保险异地就医结算领域供给侧改革，持续提升人民群众异地就医结算获得感，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）等文件精神，结合我省实际，现就深入推进基本医疗保险异地就医直接结算有关事项通知如下。

一、完善异地就医直接结算政策

（一）明确异地就医医疗费用直接结算支付政策。异地就医直接结算，执行就医地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

逐步统一全省门诊慢特病病种范围。支持离休干部等特殊人员在异地定点医疗机构就医直接结算，各地可在基本医疗保险支付范围基础上合理配置，确保相关待遇不下降。

（二）完善异地定点零售药店直接结算。支持省外参保人员在我省异地定点零售药店直接结算。依托浙江省“智慧医保”处方流转平台，先行开展参保人员在我省异地定点零售药店购买国谈药品直接结算服务。省内参保人员异地就医发生的普通门诊、门慢、门特、住院外配处方，待遇结算按参保地政策执行；未实现直接结算的外配处方，可回参保地按规定进行零星报销。支持省内参保人员按规定使用个人账户余额在异地定点零售药店直接结算。

（三）支持异地长期居住人员在居住地和参保地双向享受医保结算服务。异地长期居住人员在备案地就医结算，执行参保地待遇政策及标准；备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，待遇按参保地政策规定执行，原则上不低于参保地转诊转院待遇水平；符合转外就医规定并备案的，执行参保地转诊转院待遇政策及标准。

（四）规范临时外出就医人员报销待遇政策。全省临时外出就医人员在备案地就医结算，医保待遇政策可低于参保地相同级别医疗机构报销水平。原则上，异地急诊抢救人员基金支付比例不下降；异地转诊人员（含视同转诊人员）基金支付比例的降幅不超过10个百分点（实行个人先行自付的，个人先行支付的比例不超过10个百分点），非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员基金支付比例的降幅不超过20个百分点（实行个人先行自付的，个人支付比例不超过20个百分点）。

（五）支持无第三方责任外伤医疗费用异地就医直接结算。经患者承诺并符合就医地管理规定，无第三方责任的外伤医疗费用，可纳入异地就医直接结算范围，执行相应医保待遇政策。就医地经办机构将相关费用一并纳入核查范围。

二、优化异地就医直接结算备案管理

（一）规范异地就医人员类别。异地就医人员分为异地长期居住人员和临时外出就医人员。异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨统筹区临时外出就医人员。

（二）进一步优化异地就医备案流程。取消省内临时外出就医备案，参保人员无需备案即可按规定在省内异地定点医药机构就医购药并直接结算。参保人员跨省异地就医时，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、浙里办APP或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。鼓励有条件的地市，为参保人提供即时办理、即时生效的自助备案服务。

（三）规范异地就医备案有效期限。异地长期居住人员办理登记备案后，备案可长期有效；临时外出就医人员备案实行“一次备案、12个月有效”，有效期满后，同种疾病确需在同一就医地继续治疗或复查的，可简化备案手续。备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务，备案有效期内已办理入院手续、在有效期后出院的，超期时间视为有效备案期内。

（四）统一异地就医备案变更及补办机制。异地长期居住人员，原则上在备案生效后3个月内不得申请变更，因退休安置地、工作单位发生变化或疫情等特殊情况，凭有关资料可申请变更；临时外出转诊人员，因病情需要，凭有关资料可申请变更。参保人员在就医地出院结算前可按规定申请补办本次入院之日起的备案登记手续，异地定点医药机构按规定提供直接结算服务；参保人员自费结算出院的，可补办备案登记手续，具体按参保地规定执行。

三、完善异地就医直接结算管理服务

（一）统一实行就医地管理。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗费用监控、待遇审核、总额预算、医保支付方式改革等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。

（二）规范异地就医结算数据信息上传。全省异地定点医药机构异地就医直接结算时，要实时上传费用明细信息，准确结算参保人员待遇。参保人员因故无法直接结算时，异地联网定点医药机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集参保人员有关信息，并将医疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传，用于支持异地就医零星报销线上办理、费用核查等工作。

（三）健全异地就医结算费用监控预警机制。按照分级负责的原则，各级经办机构应加强异地就医结算费用运行监控，健全异地就医结算资金运行风险评估预警机制，对异地就医次均费用水平、医疗费用涨幅、报销比例等重点指标进行跟踪监测，定期编报本地异地就医直接结算运行分析报告。

（四）强化异地就医业务协同管理。各级医保部门应健全工作机制，形成异地就医业务协同管理体系，在问题协同、线上报销、费用协查、信息共享等方面全面提升各级医保经办机构业务协同管理能力，统筹做好异地就医业务协同管理工作。

四、强化异地就医资金管理

（一）做好跨省异地就医资金清算工作。跨省异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算，各统筹区医保经办机构和财政部门要协同做好预付金归集和跨省异地就医结算费用清算工作。当月跨省异地就医结算费用应于次月20日前完成申报并纳入清算，当年度跨省异地就医结算费用，最晚应于次年第一季度清算完毕。省级经办机构负责协调和督促统筹地区及时上缴跨省异地就医预付及清算资金。

（二）加强省内异地就医结算资金管理。省内异地就医结算资金实行省市两级清算机制，定点医药机构省内异地就医结算资金先统一由就医地财政专户垫付，省级医保经办机构按月以各市相互垫付资金的差额组织进行市级医保经办机构之间异地就医费用清算。各级经办机构应按月及时结算本地异地定点医药机构异地就医费用，及时完成清算资金的划解和划拨。

（三）其他资金管理事项。划拨异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。跨省异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算，预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有。

五、提升医保信息化标准化支撑力度

（一）强化全国统一的医保信息平台全业务全流程应用。扎实推进编码动态维护和深化应用，不断提升医保数据治理水平，深化医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转、医保服务平台网厅、APP和小程序等推广应用，推进更多的跨省异地就医结算服务跨省通办。

（二）推进系统优化完善。优化系统性能，减少响应时间，切实改善参保人员跨省和省内异地就医直接结算体验。各地医保系统停机切换时，应做好事前报备、事中验证、事后监测，确保数据迁移及时、完整、精准，解决个人编号等信息变更对在途业务的影响，确保业务平稳衔接和系统稳定运行。

（三）加强系统安全保障。落实安全管理责任，提升系统安全运维能力，严禁定点医药机构连接医保系统的信息系统接入互联网，规范跨省异地就医身份校验，保障数据安全。统一规范异常交易报错信息质控标准，做好问题分类，简明扼要、通俗易懂地描述错误原因，方便异常交易的问题定位，并及时响应处理。

六、加强异地就医直接结算基金监管

落实就医地和参保地监管责任。就医地医保部门要把跨省和省内异地就医直接结算纳入日常监管、专项检查、飞行检查等工作范围，严厉打击各类欺诈骗保行为，同时要配合参保地做好相关核查。参保地医保部门要定期开展跨省异地就医医保基金使用情况分析，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。做好违规扣款处理。异地就医监管追回的医保基金、扣款等抵扣当前月度清算资金或按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。

七、工作要求

异地就医结算制度改革是贯彻习近平总书记关于推进基本医保全国联网、异地就医结算和推进长三角一体化重要指示批示精神的一项重要政治任务。各级医保部门要提高站位，压实责任，加大政策宣传力度，做好衔接过渡，确保政策落地实施。

本通知自2023年1月1日起执行，以往有关规定与本通知规定不一致的，以本通知为准。



附件：浙江省异地就医直接结算经办规程



浙江省医疗保障局                   浙江省财政厅

2022年11月25日

（此件主动公开）



附件






第一章  总    则

第一条  为加强我省异地就医直接结算经办业务管理，推动基本医疗保险省内与跨省异地就医直接结算业务协同联动，提高服务水平，根据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》等文件要求，结合我省实际制定本规程。

第二条  本规程所称异地就医是指参保人员在参保统筹区外的异地定点医药机构发生的就医诊疗及购药行为。包括跨省异地就医和省内异地就医。市级统筹阶段，市域内跨县域就诊、购药行为不属于基本医疗保险异地就医直接结算经办服务范围。

第三条  本规程适用于我省参保人员省内异地就医、我省参保人员跨省异地就医，以及外省参保人员在我省跨省异地就医（包括门诊、门诊慢特病、住院、药店购药）直接结算经办管理服务工作。

第四条  异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。省级经办机构承担全省异地就医结算业务流程、标准规范在本省的组织实施，完善省级异地就医结算系统，跨省异地就医直接结算业务协同、资金管理和争议处理等职能。各统筹区应按照国家和省级跨省异地就医结算政策规定，做好跨省异地就医备案管理、问题协同处理和资金结算清算等工作。

各级财政部门会同医疗保障部门按规定及时划拨跨省异地就医预付金和异地就医清算资金，合理安排医保经办机构的工作经费，加强与医保经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。

第五条  跨省异地就医直接结算费用医保基金支付部分实行先预付后清算，省内异地就医结算资金实行就医地财政专户垫付、省市两级清算机制。异地就医医疗费用结算和清算过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有。

第六条  各地要优化经办流程，支持医保电子凭证、社会保障卡等作为有效凭证，按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的要求，提供便捷高效的跨省异地就医直接结算服务。推进数据共享，加快推进基本医保、大病保险及城乡医疗救助等跨省异地就医费用“一站式”结算。

第二章  范围对象

第七条  参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医直接结算服务。

（一）异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地外工作、居住、生活的人员。

1．异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

2．异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

3．常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

（二）临时外出就医人员，包括异地转诊人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

1．异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员，包括参保地视同转诊人员。

2．急诊抢救人员：工作、探亲、旅游等原因临时外出需要在异地进行急诊抢救的人员，不含已办理异地长期居住备案人员及异地转诊备案人员。

3．其他临时外出人员：指符合参保地规定的其他非急诊未备案跨统筹区临时外出就医人员。

第三章  备案管理

第八条  参保地经办机构按规定及时为参保人员办理登记备案手续，持续优化备案管理服务，积极推进异地就医自助备案、区域免备案。参保人可通过线上、线下多种渠道申请办理登记备案服务。

第九条  参保人员异地门诊慢特病就医按要求向参保地经办机构办理备案手续。其他情形的备案按照参保地异地就医管理政策办理。

第十条  异地长期居住人员办理登记备案后，备案可长期有效；临时外出就医人员备案实行“一次备案、12个月有效”，有效期满后，同种疾病确需在同一就医地继续治疗或复查的，可简化备案手续。备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务，备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。

第十一条  参保人员跨省异地就医备案时，原则上直接备案到就医地市或直辖市等，参保人员到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省和新疆生产建设兵团。

第十二条  参保人员在就医地入院登记后出院结算前可以申请补办本次入院之日起的备案登记手续并享受直接结算服务；自费出院结算的，可以凭相关证明资料补办长期居住或临时转外就医备案，具体按参保地规定执行；参保人员未按规定办理登记备案手续或在就医地非跨省定点医药机构发生的医疗费用，按参保地规定执行。

第十三条  异地就医备案人员信息变更。

（一）异地长期居住人员，原则上在备案生效后3个月内不得申请变更，因退休安置地、工作单位发生变化或疫情等特殊情况，凭有关资料可申请变更；临时外出转诊人员，因病情需要，凭有关资料可申请变更。

（二）异地就医人员的待遇享受状况变更，如暂停、恢复、终止等，参保地经办机构必须及时办理。

第十四条  参保地经办机构要按规定及时为符合条件的参保人员办理异地就医备案登记、变更和取消业务，并将参保人的备案登记、门诊慢特病资格认定等信息实时上传至国家医保信息平台。

第四章  定点及就医管理

第十五条  坚持定点医药机构自愿申请、经办机构择优纳入、省内跨省结算服务同步开通原则。已在当地定点的医药机构，均有资格申请异地就医直接结算定点。

第十六条  新增异地定点医药机构根据《浙江省医药机构医保异地定点经办流程》办理。医药机构本地医保协议终（中）止时异地结算服务同步终（中）止；协议终（中）止前，有住院业务的医疗机构应及时结算费用并妥善安置异地参保病人。经办机构按要求督促异地定点医药机构做好基础信息、医保服务协议状态等信息的动态维护工作。

第十七条  异地就医直接结算原则上执行就医地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

第十八条  异地就医人员应在就医地开通异地就医直接结算的定点医药机构凭医保电子凭证、居民身份证或社会保障卡就医、购药，遵守就医地定点医药机构就医、购药流程和服务规范。

第十九条  异地定点医药机构应对异地就医患者进行身份识别，为符合规定的异地患者提供合理规范的诊疗服务以及方便快捷的异地就医直接结算服务，并实时上传就医和结算信息；提供门诊慢特病跨省直接结算服务时，应专病专治，合理用药；应指导未办理异地就医备案的参保人员完成登记备案，并提供异地就医直接结算服务。

第二十条  参保人员因急诊抢救就医的，异地定点医疗机构在为参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”，参保人员未办理异地就医备案的，参保地应视同已备案，允许参保人员按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。

第二十一条  异地定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》后给予异地就医直接结算。异地定点医疗机构在为参保人员办理入院登记时，应按接口标准规范要求，通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口，如实上传参保人员外伤就医情况。

第二十二条  异地定点医疗机构对于跨省异地就医患者住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点零售药店购药的，需填写《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》，加盖定点医疗机构医保部门印章，相关费用可纳入本次住院费用跨省直接结算。

第二十三条  依托处方流转平台，省内参保人员异地就医普通门诊、门慢、门特、住院外配处方，待遇结算按参保地政策执行，未能实现直接结算的外配处方，可回参保地按规定进行零星报销；支持省外参保人员在我省异地定点零售药店直接结算（暂不支持省外参保人员住院期间外配处方在异地定点零售药店直接结算）。支持省内参保人员按规定使用个人账户余额在异地定点零售药店直接结算。

第二十四条  各统筹区要支持参保人员普通门诊费用异地就医直接结算后合理的退费需求，提供隔笔退费、跨年退费和清算后退费服务。

第二十五条  参保人因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗费用可回参保地按规定进行零星报销。为支持异地就医零星结算线上办理试点等工作，异地定点医药机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集参保人员有关信息，按要求将医疗费用明细、诊断等就诊信息数据及时上传。

第五章  预付金管理

第二十六条  跨省异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算，各市级医保经办机构和财政部门要协同做好预付金归集和跨省异地就医结算费用清算工作。收到的外省预付金留存省财政专户，资金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。就医地可调剂各参保地的预付金。

第二十七条  每年1月底前，省级经办机构根据上年度各统筹区跨省异地就医直接结算支出情况，核定各统筹区本年度跨省应付预付金金额，原则上根据上年第四季度医保结算资金月平均值的两倍核定年度预付金额度，确认当年预付金调整额度，并通过预收方式实现资金的预付。

第二十八条  省级经办机构通过国家异地就医结算系统下载预付金额度调整通知书，5个工作日内提交同级财政部门。参保地省级财政部门在确认跨省异地就医资金全部缴入省级财政专户，对经办机构提交的预付单和用款申请计划审核无误后10个工作日内进行划款。

第二十九条  省级经办机构完成付款确认时，应