德州市人民政府办公室关于印发德州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则的通知

USHUI.NET^®提示：根据《 德州市人民政府关于公布市政府规范性文件清理结果的决定》 （ 德政字〔2023〕34号）规定，现行有效。


各县（市、区）人民政府（管委会），市政府各部门、单位，各高等院校：

《德州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

德州市人民政府办公室

2022年12月14日

（此件公开发布）




第一章  总  则

第一条  为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫风险，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》 （ 国办发〔2021〕42号）和《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）要求，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障作用，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活、致贫返贫。2023年在市域范围内实现救助范围、救助标准、经办服务、信息系统“四统一”。

第二章 救助范围

第三条  医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难居民和职工，按照救助对象类别实施分类救助。

第四条  医疗救助对象范围：

（一）特困人员；

（二）低保对象；

（三）返贫致贫人口；

（四）低保边缘家庭成员；

（五）防止返贫监测帮扶对象；

（六）孤困儿童；

（七）未纳入以上救助对象范围、但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。

第五条  具有上述多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。孤困儿童参照特困人员待遇政策执行。

第三章  参保资助

第六条  困难居民和职工依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益，确保困难群众应保尽保。对救助对象参加居民基本医保个人缴费部分实行分类资助：

（一）对特困人员、孤困儿童给予全额资助；

（二）对低保对象按照不低于当年度个人缴费部分50%的标准给予定额资助（具体资助标准每年根据国家和省有关规定单独确定）；

（三）对返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象按当年度个人缴费部分的50%给予定额资助。

参保资助标准由市医保局会同市财政局，根据国家和省有关规定、医疗救助基金收支情况等适时调整。

第四章  基本医保和大病保险

第七条  发挥基本医保主体保障功能。持续巩固住院待遇保障水平。补齐门诊保障短板，健全完善居民和职工普通门诊统筹制度，根据医保基金支撑能力，逐步提高年度医保支付限额。执行全省统一的门诊慢特病基本病种和认定标准，加大保障力度，着力减轻救助对象门诊慢特病医疗费用负担。

第八条  增强大病保险减负作用。特困人员、孤困儿童、低保对象、返贫致贫人口中的参保人员大病保险年度起付线分别比普通参保人员降低50%，分段报销比例提高5个百分点，取消大病保险年度最高支付限额；取消上述人员大病保险特药起付线。

第五章  医疗救助

第九条  按照“先保险后救助”的原则，严格执行医疗保障待遇清单制度，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。医疗救助保障范围包括:

（一）救助对象在定点医药机构发生的住院费用、门诊慢特病费用，经基本医保、大病保险（含职工大额医疗补助，下同）等报销后政策范围内个人自付部分；

（二）基本医保、大病保险年度起付线以下和最高支付限额以上的费用（以下统称政策范围内个人负担费用），按规定全部纳入救助保障范围，住院和门诊慢特病费用共用年度医疗救助和再救助限额。

医疗救助基金支付范围应符合国家和省有关基本医保支付范围规定，各县（市、区）不得擅自扩大医疗救助费用保障范围。

第十条  分类分层实施医疗救助托底保障。

（一）医疗救助。

特困人员、孤困儿童、低保对象及返贫致贫人口：医疗救助不设年度起付线，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分按70%的比例救助，年度救助限额3万元。

低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象：经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担超过3000元以上部分，按50%的比例给予救助，年度救助限额1万元。

（二）医疗再救助。

特困人员、孤困儿童、低保对象及返贫致贫人口：经三重制度保障后，政策范围内个人负担超过5000元以上部分按70%的比例给予再救助，年度再救助限额2万元。

低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象：经三重制度保障后，政策范围内个人负担超过1万元以上部分按70%的比例给予再救助，年度再救助限额2万元。

第十一条  建立因病致贫重病患者依申请救助机制，对因病致贫重病患者通过申请方式实行医疗救助。具体认定办法执行省统一要求，由市民政局会同市医保局等相关部门另行制定。

第十二条  合理确定因病致贫重病患者医疗救助标准。对经民政部门认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，住院（含门诊慢特病）费用经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担费用超过7000元以上的部分，按60%的比例给予救助，年度救助限额2万元。个人负担费用可追溯至自申请之月前12个月，一次身份认定享受一个医疗年度救助待遇和救助限额，一个年度内不得重复申请。

第十三条  医疗救助、再救助和因病致贫重病患者医疗救助起付标准、救助比例及年度救助限额由市医保局会同市财政局等相关部门，根据上级要求、医疗救助基金筹集情况等适时调整。因病致贫重病患者医疗救助起付标准原则上控制在上年度全市居民人均可支配收入的25%左右。

第六章  防范和化解因病致贫返贫长效机制

第十四条  强化高额医疗费用支出预警监测，实施医疗救助对象信息动态管理，依托山东省一体化大数据平台预警监测及推送机制，做好因病致贫和因病返贫双预警风险监测，建立健全防范化解因病致贫返贫风险长效机制，对基本医保参保对象实施动态监测、主动发现、信息共享、精准救助，重点监测对象包括：

（一）经基本医保、大病保险等报销后，个人累计负担超过全省上年居民人均可支配收入50%的低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象；

（二）经基本医保、大病保险等报销后，个人累计负担超过全省上年居民人均可支配收入150%的普通参保人员。

第十五条  加强部门之间信息互联互通、共享共用、动态更新，协同做好风险研判和处置。民政和乡村振兴部门对省级部门推送的个人累计负担达到重点监测标准的人员及其家庭收支情况进行监测，将确定为相应救助对象的人员按月反馈至同级医保部门，医保部门及时做好动态标识，确保将符合条件的困难居民和职工及时纳入救助范围，实现应助尽助。

第七章  经办服务管理

第十六条  加快推进一体化经办。依托全国统一的医疗保障信息平台，推动基本医保和医疗救助服务融合。适应人口流动和参保需求变化，采取灵活多样的参保缴费方式，确保救助人员应保尽保，不发生漏保、脱保、断保问题。

第十七条  做好异地长期居住和临时外出就医救助对象登记备案、就医结算，持续推动基本医保和医疗救助服务融合，进一步巩固落实“一站式”服务、“一窗口”办理，提高服务便利性。

第十八条  优化救助申请审核程序。加强部门协同，优化待遇申请、审核、救助金给付服务流程。民政、乡村振兴部门做好与医保部门的信息推送共享工作；医保部门将相关部门推送的人员及时纳入医疗救助范围，精准落实待遇，并做好信息反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，发挥乡镇（街道）、村（社区）等基层组织作用，做好政策宣传和救助申请委托代办等。

第十九条  科学设定依申请救助流程，全面对接社会救助经办服务，依托乡镇（街道）社会救助服务窗口办理医疗救助申请受理、分办转办、结果反馈等业务。救助申请经民政部门审核后，及时向同级医保部门推送信息，由医保部门对符合条件的困难群众按规定给予救助。

第二十条  提高综合服务管理水平。明确各级各类医疗机构功能定位，规范基层首诊、双向转诊，促进救助对象合理有序就医。经基层医疗卫生机构首诊转诊的特困人员、孤困儿童、低保对象、返贫致贫人口，在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除住院押金。

第二十一条  强化定点医疗机构费用管控主体责任，加强救助对象就医行为引导，严控不合理费用支出。救助对象优先选择使用基本医保目录内药品、医用耗材和医疗服务项目，使用超目录范围的应履行患者知情同意制度。将救助对象医保目录范围外费用占比纳入定点医疗机构协议考核管理，减轻救助对象个人负担。

第二十二条  加强医疗费用监控和医保基金使用稽查审核，严肃查处违反诊疗规范过度检查、过度用药及未征求救助对象同意超医保目录范围用药等增加群众负担情形；严厉打击欺诈骗保等行为，确保基金安全高效，维护群众合法权益。

第八章  社会力量参与

第二十三条  发展壮大慈善救助。动员社会力量，拓展筹资渠道，依托慈善和社会捐助等筹集资金，形成政府救助与慈善救助的有效衔接。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展。探索建立罕见病用药保障机制，统筹医疗保障、社会救助、慈善帮扶、商业医疗保险等资源，实施综合保障。

第二十四条  鼓励发展医疗互助和商业医疗保险。支持各级工会组织积极开展职工医疗互助，对困难职工罹患重大疾病给予帮扶，减轻职工个人负担。支持发展商业医疗保险，引导商业保险机构探索实施与基本医保、大病保险相衔接的商业医疗保险产品创新，鼓励将医疗新技术、创新药及新型医用耗材纳入保障范围。鼓励商业保险机构在产品定价、赔付条件、保障范围、赔付政策等方面对困难群众适当倾斜。鼓励多渠道筹集资金为困难居民和职工购买定制型商业医疗保险，构建多层次医疗保障体系。

第九章  组织保障

第二十五条  加强组织领导。建立健全党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，将政策落实情况纳入医疗救助工作绩效评价。各县（市、区）要落实主体责任，规范保障范围，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实，托住保障底线。要加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。

第二十六条  加强部门协同。医保部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好三重制度综合保障。民政部门要做好特困人员、孤困儿童、低保对象、低保边缘家庭成员认定，会同医保等有关部门做好因病致贫重病患者认定，及时共享信息，支持慈善救助发展。财政部门要做好资金支持保障，医疗救助配套资金纳入财政预算。卫生健康部门要强化对医疗机构行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。税务部门要提供灵活多样的缴费模式，做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构行业监管，规范商业医疗保险发展。乡村振兴部门要做好返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象的监测和身份认定，加强信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

第二十七条  加强基金预算管理。统筹协调医疗救助基金预算和政策制定，强化市、县两级财政事权责任，足额预算安排本级医疗救助补助资金。拓宽筹资渠道，做大医疗救助基金池子。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。逐步推进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调。

第二十八条  严格基金专户管理。医疗救助基金纳入医疗保障基金财政专户，实行分账核算、专项管理、专款专用。中央和省下拨的医疗救助补助资金、市级和县（市、区）配套资金、其他渠道筹集的资金和利息收入等全部纳入专户管理。严禁医疗救助基金与医疗保险基金相互挤占挪用，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用医疗救助基金，确保医疗救助基金安全高效运行。

第二十九条  加强基层能力建设。统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，加强基层医疗保障队伍建设，构建全市统一的医疗保障经办管理体系并做好与全省体系的衔接工作，建立健全市、县、乡、村医保服务网络，提高医保经办服务水平。积极引入社会力量参与经办服务，推动医疗救助经办服务下沉。大力推行医保经办服务事项网办、掌办等便民服务措施，实现医保服务“小事不出村、大事不出镇”，切实增强困难群众的获得感、幸福感、安全感。

第十章  附  则

第三十条  本实施细则自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。本细则施行前相关规定与本细则不一致的，按照本细则执行。

一、在减轻困难群众和大病患者医疗费用负担上，有哪些总体考虑？

《细则》聚焦1个目标，即聚焦减轻困难群众重大疾病医疗费用负担，夯实医疗保障制度托底保障功能，筑牢中低收入家庭基本医疗保障“安全网”，扎实促进共同富裕。 为此，《细则》对救助范围、参保资助标准、基本医保和大病保险保障、医疗费用救助标准、防范和化解因病致贫返贫长效机制等内容进行了明确。此外，从服务、组织、资金、能力等要素保障方面也提出具体要求，包括规范经办管理服务、强化组织保障、加强基金预算管理、提高基层能力建设水平等。

二、医疗救助对象范围是什么？

对象范围有两个特点：分层分类、精准确定。城乡医疗救助制度建立以来，救助对象不断扩展，《细则》以收入困难和医疗费用负担为导向，细分救助对象类别，主要包括特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象、孤困儿童和因病致贫重病患者。

三、参保资助标准是什么？

为确保困难群众应保尽保。对救助对象参加居民基本医保个人缴费部分实行分类资助：对特困人员和孤困儿童给予全额资助。对低保对象按照不低于当年度个人缴费部分50%的标准给予定额资助。对返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象按当年度个人缴费部分的50%给予定额资助。

四、医疗保障的三重制度有哪些？之间是什么关系？

三重制度包括基本医保、大病保险、医疗救助。《细则》提出，强化三重制度综合保障作用——发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障；大病保险发挥补充保障作用，对救助对象实施倾斜保障；保险报销之后发挥医疗救助的托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。

五、大病保险对重点救助对象有什么倾斜政策？

在聚焦重点救助对象，降低大病医疗费用负担方面，《细则》规定，对特困人员、孤困儿童、低保对象、返贫致贫人口四类重点救助对象，居民和职工大病保险年度起付线均降低50%，分段报销比例均提高5个百分点，并取消年度最高支付限额，取消使用大病保险特效药品起付线。

六、医疗救助费用保障覆盖哪些范围？

《细则》按照“先保险后救助”的原则，将救助对象在定点医药机构发生的住院、门诊慢特病费用经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险年度起付线以下和最高支付限额以上的费用（统称政策范围内个人负担费用），按规定纳入救助保障。

七、在统筹优化托底保障机制上，《细则》如何确定救助水平？

《细则》着眼于促进救助制度公平、可持续发展，提出了夯实医疗救助托底功能的相关措施。针对起付线、救助比例、年度救助限额等影响救助对象政策受益水平的支付工具设计，《细则》在综合考虑救助资金负担能力、群众实际需求等因素基础上，分人群细化待遇标准： 一是对特困人员、孤困儿童、低保对象及返贫致贫人口，医疗救助不设起付线，政策范围内个人负担费用按70%的比例救助，年度救助限额3万元。对三重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过5000元以上部分按70%的比例给予再救助，年度再救助限额2万元。 二是对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，政策范围内个人负担费用超过3000元以上部分按50%的比例给予救助，年度救助限额1万元。对三重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过1万元以上的部分按70%的比例给予再救助，年度再救助限额2万元。 三是对因病致贫重病患者，政策范围内个人负担费用超过7000元以上的部分，按60%的比例给予救助，年度救助限额2万元。

八、在建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制过程中，怎样确定监测对象？

《细则》中提出要做好因病致贫和因病返贫双预警机制，强化高额医疗费用支出预警监测，依托山东省一体化大数据平台预警监测及推送机制，将经基本医保、大病保险等报销后个人累计负担超过省上年居民人均可支配收入50%的低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象及超过省上年居民人均可支配收入150%的普通参保人员纳入监测范围。

九、联系方式。

联系科室：德州市医疗保障局 待遇保障科 联系人：冯玉梅 联系电话：2720309

一、起草背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的工作任务。2021年国务院办公厅和山东省人民政府办公厅先后出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 （ 国办发〔2021〕14号）和《关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》 （ 鲁政办发〔2021〕22号），要求优化医保基金使用结构，改革职工医保个人账户，建立健全职工基本医保门诊共济保障机制。我市按照上级决策部署，在认真开展专项调研、广泛征求意见建议的基础上，起草了《德州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》）。

二、文件起草过程及依据

根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 （ 国办发〔2021〕14号）、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》 （ 鲁政办发〔2021〕22号