衢州市医疗保障局等三部门关于印发《衢州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则》的通知

衢医保联发〔2020〕2号

USHUI.NET^®提示：根据《 衢州市医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 衢医保发〔2021〕55号）规定，继续有效

USHUI.NET^®提示：根据《 衢州市医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》（衢医保发〔2024〕15号》规定，继续有效。

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局、各定点医药机构：

根据医保支付方式改革的要求和部署，衢州市医疗保障局、衢州市财政局、衢州市卫生健康委员会制定了《衢州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则》，现予印发，请各地结合实际认真贯彻落实。



衢州市医疗保障局

衢州市财政局

衢州市卫生健康委员会

2020年2月11日



第一章  总 则

第一条  为更好地保障参保人员权益，提高基本医疗保险基金使用效率，根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）、《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》(浙医保联发〔2019〕21号）和《衢州市人民政府办公室关于进一步深化医疗保险支付方式改革的实施意见》（衢政办发〔2018〕2号）文件精神，结合DRGs点数付费运行两年的相关情况及我市实际，制订本实施细则。

第二条  衢州市基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（简称DRGs）结合点数付费，适用本细则。

第三条  本细则所指DRGs标准由省级医保部门会同相关部门制定，市级医保部门计算所辖区域DRGs点数，各统筹区医保部门计算点值，并与定点医疗机构进行结算。

第四条  参保人员基本医疗保险待遇不受本细则影响。

第五条  本细则所称医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用（含大病保险费）的医疗保险基金；所称的统筹区是指以基金独立核算为单位的地区。

第二章  住院基金总额预算管理

第六条  医保基金总额实行年初预算，年终决算。预算综合考虑统筹基金收入、GDP发展水平、物价水平、医保政策变化等因素，根据上年度住院基金支出实际情况，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理预算年度医保基金支出。职工医保和城乡居民的基本医疗保险基金分别纳入总额预算，单独核算。

第七条  总额预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出金额，按照统筹区上年度医保基金决算总额（含结余留用部分，不含超支分担及因疾病爆发等临时追加的预算部分）和医保基金支出增长率确定。医保基金年初总额预算=统筹区上年度医保基金决算总额×（1+医保基金支出增长率）。

各统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、医共体及其他医疗机构，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，通过谈判后，确定医保基金支出增长率，原则上不超过10%。

第八条  根据县域医共体的要求以及DRGs点数付费的实际需要，建立医保支出控制总额风险调剂金制度，风险调剂金标准原则上为年度支出控制额的2%。

第九条  对于确因政策变动、疾病暴发等客观因素，导致医保基金支出发生重大变动的，总额预算应给予合理调整，调整方案由医保部门提出，经DRGs付费改革工作领导小组审核确定。

第十条  建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。统筹区医保基金年度决算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担，在统筹基金中调整。

(一)结余留用

当年度按项目付费报销的医保基金总额低于年初预算额时，医疗机构和医保基金分别按结余部分的90%、10%比例留用。

（二）超支分担

当年度按项目付费报销的医保基金总额高于年初预算额时，医疗机构和医保基金分别按超支部分的80%、20%比例分担。

第三章  DRG管理运用

第十一条  全市疾病分组统一执行省级医保部门、卫生健康部门联合颁布的DRGs标准，并实行动态调整。统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准。

第十二条  建立专家评议制度。全市建立统一的DRGs管理专家库，专家库成员由医保定点医疗机构从事临床学科并具有副高及以上职称人员、医保和医疗管理方面专家组成。医保部门通过组织专家（含省级及其他地市级专家成员）集体讨论，开展DRGs点数付费相关评审评议等工作。

第十三条  开展长期、慢性病等住院医疗服务按床日DRG管理。对住院治疗且日均费用较稳定的疾病可实行床日DRG付费，不同疾病的床日DRG标准经测算后另行发文公布。

第四章   点数管理

第十四条  DRGs点数由市级医保部门以全市为单位进行计算。基准点数以本细则实施前两年发生的合理费用数据为测算依据。除床日DRG外，各DRG的基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）。

各类床日DRG的基准点数=该床日付费标准÷全部DRG住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）。

第十五条  差异系数可按医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用、县乡两级疾病诊疗目录落实情况等依据进行设定。

我市差异系数由成本系数和等级系数组成。成本系数以2015年、2016年、2018年、2019年医疗机构所发生的合理数据为测算依据，比重分别为35%、35%、15%、15%。

差异系数＝成本系数+等级系数（2020年n=1、2021年n=2、2022年n=3、2023年n=4）。2023年以后系数根据实际情况适时调整。

成本系数＝医疗机构该DRG住院均次费用÷该DRG全市住院均次费用。

等级系数按三级甲等、三级乙等、二级、二级以下四个等级确定。新增定点医疗机构、医疗机构新发生病组当年的病组点数调整系数原则上参照同等级医疗机构确定。

差异系数实施三年内可根据需要每年进行一次调整。

病组点数调整系数设置最高值和最低值，最高值和最低值分别为1.6和0.4。

第十六条  为更多地保留数据样本，对常规DRG病组进行数据裁剪时，采用对高于平均住院费用3倍或低于平均住院费用0.35倍的病例进行裁剪；对ICU等差额度较大的非常规病组，病例数据可不裁剪。裁剪的上限称为病组上限裁剪倍率，裁剪的下限称为病组下限裁剪倍率。

第十七条  本细则实施后基准点数、差异系数可根据实际情况进行调整。对费用差异不大的DRG，可逐步取消差异系数，实现同病同价。根据中医药服务特点，探索实行中西医同病同效同价。

第十八条  具体住院病例点数计算

1.住院过程完整的某病例点数＝对应的DRG基准点数×DRG差异系数；

住院过程不完整的某病例点数＝对应的DRG基准点数×DRG差异系数×（该病例实际发生住院费用÷对应的DRG住院均次费用)，最高不超过该DRG基准点数。

2.病例床日DRG总点数＝床日DRG基准点数×该病例住院天数。

3.对于虽因病施治但费用过高或过低的病例、病例数过少（原则上少于5例）或无法分入DRG的病例，由医保部门组织专家进行特病单议，确定相应点数。

正常范围内的特病单议，因病施治的费用按疾病难易程度设置不同的纳入范围，标准为：病组基准点数在0到100点之间（不含100点）且费用高于组内平均费用3倍的病例；病组基准点数在100到200点之间（不含200点）且费用高于组内平均费用2.5倍的病例；病组基准点数在200点以上且费用高于组内平均费用2倍的病例。

4.对于参保人员在出院后15日内，再次以同一DRG住院的病例且无充分理由的，原则上将最后一次住院之前获得的点数进行减半计算（恶性肿瘤放、化疗等情况除外）。

第十九条  支持医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力。医疗机构开展符合卫生行政相关规定且为市内首次施行的新技术，并属于基本医疗保险范围的病例，经专家评议，按合理医疗服务费用确定点数。

第二十条  医保经办机构中心报销的市内定点医疗机构住院病例纳入该医疗机构DRG点数付费管理，以中心报销结算时间为DRG点数付费结算月度。

第五章  费用结算

第二十一条  统筹区内定点医疗机构发生的所有住院费用均纳入DRGs付费管理，含异地参保人员在本统筹区住院的直接结算总费用和自费结算病人住院总费用。

第二十二条  病例分组确定

1.病案信息上传：医疗机构必须在每月10日前上传上月所有住院病例的病案信息。

2.病例分组初审：医保经办机构在每月13日前，完成上月病例分组、初审及分组结果下发工作。

3.核对反馈：医疗机构在每月23日前完成上月病例分组结果的核对及反馈工作。

4.病例分组终审：医保经办机构在次月10日前完成上月病例数据分组、终审确认。

有条件的医疗机构可以按月分上、中、下旬分别上传上月下旬或当月的病例，对应的初审、核对反馈和终审工作也同步提速。

第二十三条  各统筹区医保经办机构进行医保基金月度预付、年度结算。

（一）月度预付。医疗机构月度费用按月度费用结算总额的95%进行预付，具体公式如下：

1、月度统筹区DRGs点值＝月度DRGs费用结算总额÷月度DRGs总点数。

2、月度DRGs费用结算总额=统筹区参保人员在本地住院的月度总费用-统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的月度医保基金总额+统筹区医保基金支出月度预算额-统筹区参保人员在异地住院的月度医保基金支出额+异地参保人员在本统筹区住院月度直接结算总费用+自费结算病人的月度住院总费用。

3、月度DRGs总点数=统筹区内所有医疗机构月度DRGs总点数之和。

4、某医疗机构月度费用结算总额=某医疗机构月度DRGs总点数×统筹区DRGs点值－收治直接结算住院病人个人支付部分的月度费用总额－收治自费结算病人住院的月度费用总额－收治跨省异地结算病人住院已预拨的月度费用总额-月度扣款总额。

（二）跨省异地结算的住院费用预付按省有关规定执行。

（三）由医保经办机构组织实施对“特病单议”等需评审的病例进行定期审核，审核完成后进入次月的点数计算，于年度结算时追加或扣减相关费用。

第二十四条  年度结算与清算

（一）年度结算

1.统筹区DRGs点值＝年度DRGs费用结算总额÷年度DRGs总点数。

2.年度DRGs费用结算总额＝统筹区参保人员在本地住院的总费用-统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额+统筹区医保基金支出年度决算总额-统筹区参保人员在异地住院的医保基金支出总额+异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用+自费结算病人的住院总费用。

其中，医保基金年度决算总额=医保基金年初总额预算＋预算调整额±统筹区医保基金分担（留用）金额。

统筹区医保基金分担（留用）金额=〔统筹区参保人员住院按项目付费报销的医保基金总额（含本统筹区参保人员异地就医部分）－（医保基金年初总额预算＋预算调整额）〕×分担（留用）比例。（计算结果取正数）

3.年度总点数=统筹区所有医疗机构的年度总点数之和。

（二）年终清算

某医疗机构年终清算费用=某医疗机构年度DRGs费用结算总额－收治直接结算住院病人个人支付部分的费用总额－收治自费结算病人住院的费用总额－月度已预付总额－收治跨省异地结算病人住院已预拨的费用总额－该医疗机构全年审核扣款总额。

其中，某医疗机构年度DRGs费用结算总额=某医疗机构年度总点数×统筹区DRGs点值。

某医疗机构年度总点数=医疗机构收治本地和异地病人全部住院病例的总点数±考核奖罚点数。

第二十五条  柯城区、衢江区职工医保参保人员在市本级医疗机构住院的，按照市本级职工医保DRGs点数付费标准进行结算管理；全市居民医保参保人员在市本级医疗机构住院的，按照全市居民医保DRGs点数付费的平均点值进行结算管理。

第六章 监督管理

第二十六条  各级医保、卫生健康、财政等部门要按各自职责，加强对DRGs点数付费工作的组织领导和监督管理。医保部门要牵头组织制定相关配套政策，监督指导支付方式改革推进工作。卫生健康部门要加强医疗卫生机构服务能力建设，优化对医疗机构的绩效评价，完善考核办法。财政部门要将改革成效作为县域医共体建设奖补资金分配的重要因素。

第二十七条  医保经办机构应建立与定点医疗机构的谈判协商机制，及时解决DRGs点数付费实施过程中遇到的困难和问题。进一步完善定点医疗机构及医保医师协议管理，将该医疗机构各DRG平均住院费用的控制效果、医保绩效考核和分配情况纳入医疗机构协议管理范围，明确双方权利义务。对分解住院、升级诊断、病案首页填写不规范、提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例等行为，应根据《社会保险法》、《定点医疗机构服务协议》等相关规定和约定给予相应的处理和处罚。

第二十八条  各定点医疗机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，不得增加参保人员的个人负担，个人政策范围外费用比例原则上控制在15%以内。要加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；要高度重视医疗基础信息管理、病案管理，规范填写病案首页，实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到医保经办机构。

第二十九条  建立考核奖罚点数管理机制。在对各医疗机构进行年度清算时，将考核奖罚点数计入该医疗机构的年度总点数中，具体细则另行制定。

第三十条  探索引入第三方监管服务，定期组织DRGs管理专家和定点医疗机构有关人员，对病案进行交叉抽样检查，抽样比例原则上不低于5%，不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智慧监管水平。

第七章  附 则

第三十一条  本细则自下发之日起实施，结算周期按自然年度执行。原《衢州市医疗保险病组点数法付费实施细则》（衢市人社发〔2018〕39号）和《衢州市医疗保障局关于完善医疗保险病组点数法付费相关办法的通知》（衢医保发〔2019〕64号）同时废止。