关于印发《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》的通知【全文废止】

USHUI.NET^®提示：根据《关于印发《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》的通知》（通人社规〔2017〕9号）规定，全文废止。
各县（市、区）人力资源和社会保障局，市各有关单位：

现将《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一一年九月十五日




第一条 为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全和平稳运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》（通政发［2009］91号）等规定，结合我市实际情况，制定本办法。

第二条 对本市医疗保险定点单位（包括定点医疗机构、定点零售药店及其他定点单位，以下简称定点单位）和参保人员遵守医疗保险各项规定情况实施管理适用本办法。

本办法所称的医疗保险，包括：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、生育保险以及其他补充医疗保险，离休、二乙医疗统筹等。

第三条 各级人力资源和社会保障局（以下简称人社局）是医疗保险行政主管部门，负责医疗保险管理工作。医疗保险经办机构（以下简称经办机构），具体实施医疗保险稽核等管理工作。

第四条 人社局应当建立和完善医疗保险计算机信息系统，对定点单位在提供医疗保险服务过程中发生的医疗保险费用进行管理，规范定点单位和参保人员的医疗保险行为。

第五条 经办机构应当加强对定点单位医疗保险基金使用的稽核管理与监督检查，规范医疗保险基金的使用。

第六条 人社局、经办机构进行日常管理和专项检查时，检查人员不得少于两人，并应当主动出示行政执法证件。

第七条 人社局及经办机构对社会保险基金实施监督检查时，有权采取下列措施：

（一）查阅、记录、复制（包括录音、录像、照相等）与医疗保险基金收支、管理和使用相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存。

（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题做出解释、说明或提供有关证明材料。

定点单位、参保人员或者其他个人应当按照要求，提供与稽核、检查有关的文件文书（含医学文书）、数据及其他材料。

第八条 经办机构开展稽核、检查活动时，可以委托中介机构（含保险公司）、其他相关部门或有关专家等，对定点单位或参保人员的医疗保险基金使用情况进行审计、审核或者稽核、检查，对医疗保险事项进行核实并提供咨询意见。

第九条 对就医购药次数、医疗保险费用明显异常或有违规就医购药行为的参保人员，经办机构可改变其医疗保险费用记账结算方式（指一定期限内暂停参保人员个人社会保障卡在定点单位划卡就医、配购药的功能，其暂停期内发生的医疗费用改为个人全额垫付，由参保人员到经办机构按医疗保险规定核报）。

经办机构采取改变医疗保险费用记账结算方式措施的应当通知参保人员（无法直接通知本人的应在人社局网站公告），并对其就医情况及时进行审核，审核期限不超过30个工作日。经审核未发现有违反医疗保险规定行为的，应当于审核检查结束的次日，恢复其医疗保险费用划卡记账结算方式。

第十条 定点单位应按照国家、省、市医疗保险等有关管理规定，建立健全医疗保险各项管理制度，配备必要的医疗保险管理机构和专（兼）职管理人员，对遵守和执行医疗保险各项规定的情况进行检查监督。

定点单位应当根据医疗保险计算机信息系统联网要求，配备必要的网络设备，遵守医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，按规定及时、准确、完整上传参保人员就诊及费用明细等相关信息。

第十一条 定点单位应当认真贯彻执行《南通市医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《南通市医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《南通市城镇基本医疗保险医疗费用结算管理办法》等相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，有效、规范使用医疗保险基金。

第十二条 参保人员在定点单位就医、购药时，应主动出示社会保障卡及相应病历资料并严格按照医疗保险政策规定就医购药。

参保人员不得将社会保障卡出借给他人使用。

定点单位在为参保人员提供医疗、购药等相关服务时，应当认真进行身份、证历卡识别。

第十三条 定点单位发生违规服务行为的，应按规定退回违规费用，按服务协议承担违约责任并支付违约金。

第十四条 定点单位有本条所列行为的，除按本办法第十三条规定处理之外，同时可视情节分别予以责令立即纠正或限期整改、暂停医疗保险服务、解除服务协议（由经办机构实施）、取消定点资格（由人社局组织实施）等处理。对有执业资格的直接责任人员，由人社局建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。

（一）有下列行为之一的，视其情节可予责令立即纠正或限期整改，对多次发生或整改不到位或情节较严重的暂停医疗保险服务1-3个月。其中，有本项第8款的暂停医疗保险服务1-3个月。

1．以药易药。

2．违规执业或经营（指违反有关管理办法规定的超执〈营〉业范围服务及转租等）。

3．推诿、拒绝正常诊疗获购药。

4．拒绝、阻挠监督检查或拒绝提供与医疗保险服务相关资料。

5．转嫁拒付医疗费用，侵害参保人员利益或权益。

6．人证不符就医、购药。

7．在执（营）业场所内（店堂、库房）存放（摆放）生活用品、食品或定点医疗机构、AB级定点零售药店违规存放（摆放）保健品。

8．违规收集留存社保卡。

9．违反医疗保险、卫生、药品、物价、财务（票据）等管理规定和其他不规范使用医疗保险基金的行为。

（二）有下列行为之一的，暂停医疗保险服务3-6个月，情节严重、影响恶劣的解除服务协议（半年内不再签订协议）。

1．以药换保健品或医疗器械用品等。

2．为非定点或其他定点单位提供医疗保险划卡结算。

3．将应由个人支付的费用变通为不付、少付，套取医疗保险统筹基金。

4．较严重违反医疗保险、卫生、药品、物价、财务（票据）等管理规定和其他违规使用医疗保险基金的行为。

（三）有下列行为之一的，解除服务协议（半年内不再签订协议），情节严重、影响恶劣的取消定点资格。

1．私自安装、连接医疗保险信息系统或擅自变更医