嘉兴市医疗保障局关于印发《嘉兴市医疗保险定点医药机构履行协议考核办法（试行）》的通知

序号

考核内容

分值

评分标准

自评分

日常检查记录

考核分

1

《医疗机构执业许可证》合法、有效，在许可的诊疗科目范围内提供医疗服务。

2

发现超范围执业行为，扣2分。

2

医疗机构的负责人、医保部门负责人、医务骨干等相关人员按要求参加培训并考核合格。

2

相关人员未经培训考核合格，每人扣1分。

3

配备专（兼）职医保管理人员，100张床位以上的医疗机构设医疗保障办公室，安排专职工作人员。

2

未按要求配备医保工作人员，扣2分。

4

提供包括本地联网结算、异地联网结算，按要求提供省内异地联网结算、跨省异地联网结算及长三角异地门诊结算服务在内的联网结算服务。向医保经办机构传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，规范填写并与实际情况相符。

4

未提供联网结算服务扣4分。向医保经办机构传输相关信息存在不规范的情况，每起扣1分。

5

建立并执行包括医保办（医保人员）工作制度、医保病历处方审核制度、医保相关审批管理制度、医保政策宣传培训制度等的医院医保管理制度。

2

未建立制度扣2分；制度不健全或执行不到位的，酌情扣1-2分。

6

根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目。

2

未建立账目扣2分；制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，酌情扣1-2分。

7

按要求做好医疗机构信息库、药品目录库（包括西药、中成药、中药饮片）、诊疗项目目录库、诊疗耗材目录库、疾病编码目录库、手术编码目录库、医保医师信息库等标准数据库基础信息的维护工作。

2

未及时按要求维护的，酌情扣1-2分。

8

药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。药品、器械、耗材等所有经营品种购进、销售均应纳入“进、销、存”电算化管理（包括厂家赠品），并将购、销明细如实录入“进、销、存”电算化管理信息系统。

3

未应用“进、销、存”电算化管理信息系统扣3分，执行制度不到位的，酌情扣1-3分。

9

设立宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传医保政策、就医流程等。

2

未设立或未宣传扣2分；宣传方式和内容不规范的，酌情扣1-2分。

10

公开药品、服务项目和材料的价格，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。建立自费项目参保人员知情确认制度。

4

未公开相关信息扣2分；公开、提供清单不到位的，酌情扣1-2分。

未建立相关制度扣2分；制度执行不到位的，酌情扣1-2分。

11

在收费结算处等公共场所安装监控设备，确保正常使用，并能提供营业期间不少于三个月不间断的监控影像资料。

3

未安装扣3分，使用不正常或不能提供相关资料的，酌情扣1-3分。

12

每月10日前提交上月按项目付费的医疗保险费用申请核拨表。

3

未在规定时间提交申请拨付表的，一次扣1分。

13

每月15日前，按规定上传上月度病案数据。

3

未按要求及时上传病案首页，一次扣 1分。

14

住院期间外配处方药品、外购服务项目应按医保政策规定，计入本次住院费。

6

未计入本次住院费用，一例扣2分。

15

不得通过“高套点数”、“分解住院”、“挂名住院”、“体检住院”、不满一个疗程并且无合理原因、不符合出入院指征、推诿病人、将住院费用分解至门诊、零售药店或病人自费单独结算的病例等行为。

6

发现一例扣2分。

16

严格执行医保药品、医保诊疗项目、医疗服务设施、医用材料等医保目录管理规定。

6

违规超出目录的，发现1例扣2分。

17

严格执行医保价格和支付标准规定和政策。

6

价格不符合相关规定的，发现1例扣2分。

18

严格执行药品、医用耗材集中采购改革。

6

完成带量采购的约定采购量不扣分，一个药品或医用耗材未完成扣2分。

19

未发生依据《嘉兴市医疗保险医疗机构服务协议书》，被医保部门作出暂停拨付处理的行为。

6

发生1次扣3分。

20

未发生依据《嘉兴市医疗保险医疗机构服务协议书》，被医保部门作出约谈、限期整改等处理的行为。

10

发生1次扣5分。

21

未发生依据《嘉兴市医疗保险医疗机构服务协议书》，被医保部门作出责令整改、暂停协议等处理的行为。

20

责令整改发生1次扣10分，暂停协议发生１次扣20分。

合计得分

序号

考核内容

分值

评分标准

自评分

日常检查记录

考核分

1

《药品经营许可证》和《营业执照》合法、有效，在核准的范围内从事经营活动。

3

发现超范围经营活动，扣3分。

2

至少有1名取得执业药师资格证书或其他符合规定的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内。

3

未达到要求，扣3分。

3

零售药店的负责人、医保负责人、执业药师、主要从业人员参加培训并考核合格。

3

相关人员未经培训考核合格，每人扣1分。

4

至少有2名熟悉医保法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员，负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同，且劳动合同在有效期内。

3

未按要求配备相关工作人员，每人扣1分。

5

建立符合医保要求的信息系统和网络安全管理制度。医保相关收费与退费操作等系统对接及参保人直接联网结算。

3

未建立制度，扣2分。提供结算服务未达要求，酌情扣1-2分。

6

建立包括医保人员工作制度、医保药品“进销存”制度、医保处方管理制度、医保刷卡管理制度、医保信息管理制度等零售药店医保药品管理制度并规范执行。

3

未建立制度扣3分；制度不健全、执行不到位的，酌情扣1-2分。

7

根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目。

3

未建立账目扣3分。制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，酌情扣1-2分。

8

建立健全零售药店负责人、医保管理负责人、执业药师、物价收费员、计算机信息管理人员、药品质量负责人等医保人员管理制度。

3

未建立制度扣3分；制度不健全、执行不到位的，酌情扣1-2分。

9

配备相关医保联网设施设备，并与其它网络间有安全隔离措施，与互联网物理隔离。

严格按照医保计算机系统技术、接口和社会保障市民卡用卡标准规范，进行计算机接口系统改造，做好医保部门组织的测试验收工作。

向医保经办机构传输的参保人员购药、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，规范填写并与实际情况相符。

6

未按要求配备，扣2分。

未按要求改造，扣2分。

传输相关信息存在不规范的情况，酌情扣1-2分。

10

药品采购记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

药品、器械等所有经营品种购进、销售均应明细如实录入“进、销、存”电算化管理信息系统。

4

未按要求记录，发现1例扣2分。

未按要求录入，发现1例扣2分。

11

设立宣传栏、电子屏等向购药的参保人员宣传医保主要政策、购药流程等。

4

未设立或未宣传扣4分；宣传方式和内容不规范的，酌情扣1-3分。

12

对药品、医用材料、医疗器械等进行明码标价。

4

定价或标识不规范的，酌情扣1-4分。

13

根据医保部门要求，在收费结算处等公共场所安装监控设备并正常使用，提供营业期间不少于三个月不间断的监控影像资料。监控设备采集的影像能清晰辨认出购药人员面部特征，并应按要求覆盖监控范围全貌，收费结算和配售药品服务须在监控采集影像范围内实施并完成。

6

未安装扣6分；使用不正常或不能提供相关资料，酌情扣1-3分。

14

每月10日前确认上月的定点医药机构医疗保险费用申请核表。

6

未在规定时间提交申请拨付表的，每次扣2分

15

按照市医保定点药店行业协会制定的《嘉兴市医保定点零售药店医保药品专区（专柜）设置规范》要求，设立医保药品专区或专柜。

4

未按照要求设立医保药品专区或专柜，扣4分；设立不规范的，酌情扣1-2分。

16

严格执行市医保定点药店行业协会行业自律要求。

6

违反行业自律要求，每起扣3分。

17

未发生依据《嘉兴市医疗保险零售药店医疗服务协议书》，被医保部门作出暂停拨付处理的行为。

6

发生1次扣3分。

18

未发生依据《嘉兴市医疗保险零售药店医疗服务协议书》，被医保部门作出约谈、限期整改等处理的行为。

10

发生1次扣5分。

19

未发生依据《嘉兴市医疗保险零售药店医疗服务协议书》，被医保部门作出责令整改、暂停协议等处理的行为。

20

责令整改发生1次扣10分，暂停协议发生１次扣20分。

合计得分