湖州市医疗保障局 湖州市卫生健康委员会 湖州市财政局关于印发《湖州市基本医疗保险住院费用实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费办法细则》的通知

湖州市医疗保障局 湖州市卫生健康委员会 湖州市财政局关于印发《湖州市基本医疗保险住院费用实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费办法细则》的通知

湖医保联发〔2019〕14号

各区县医疗保障局、卫生健康局、财政局：

现将《湖州市基本医疗保险住院费用实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费办法细则》印发给你们，请认真贯彻落实。

                        湖州市医疗保障局    湖州卫生健康委员会  

                              湖州市财政局 

                             2019年12月13日




第一章  总  则

根据浙江省医疗保障局等三部门关于印发《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》(浙医保联发〔2019〕21号）文件（以下简称《暂行办法》），制定本办法细则。

第一条适用范围和对象：湖州市基本医疗保险开展住院医疗服务的定点医疗机构适用本办法。湖州市及异地（包括市内异地、省内异地和跨省异地）参保人员在上述医疗机构发生的住院医疗费用纳入本细则管理。湖州市参保人员在省内及跨省异地就医发生的费用，按《暂行办法》有关规定管理。

本细则所称医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用的基本医疗保险统筹基金。

参保人员基本医疗保险待遇不受此实施细则调整。

第二章  总额预算管理

第二条总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。职工和城乡居民的基本医疗保险基金分别纳入总额预算，单独核算。以湖州市各统筹区上年度住院医保基金支出为基数，综合考虑当年收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，由各统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，分别确定住院医保基金支出增长率。支出增长率不超过当年收入预算增长率，且最高不超过10%。

各统筹区经办机构根据增长率、上年度住院医保基金决算总额（含结余留用部分，不含超支分担及因疾病爆发等临时追加的预算部分）核定本统筹区当年住院医保基金预算总额。

本预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出总额。

住院医保基金年初预算总额=统筹区上年度住院医保基金决算总额×（1+住院医保基金支出增长率）。

第三条 年度住院医保基金预算确定后，除发生重大公共卫生事件、医保待遇政策调整外，原则上不再调整。对于确因政策变动、疾病暴发等客观因素，导致住院医保基金支出发生重大变动的，总额预算应给予合理调整。调整额度由各统筹区经办机构测算后报请医保行政部门会同财政、卫生健康等部门协商确定。

第四条建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。统筹区住院医保基金年度决算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。具体比例由各统筹区在年初自行设定。

第三章  DRG管理运用

第五条 医疗机构住院服务量按疾病诊断相关分组（DRGs）结合点数法计算。

第六条 按照省级医保部门和卫生健康部门联合颁布的DRGs标准，市医保部门计算所辖区域DRGs点数，各统筹区医保部门计算点值，并与定点医疗机构进行结算。

原则上疾病分组组内变异系数CV＜1，总体方差减小系数RIV≥ 70%。

第七条 DRG病组分为稳定病组和非稳定病组。DRG病组内例数符合大数定理要求界值或者例数达到5例以上且CV＜1的病组为稳定病组。组内例数≤5例的病组为非稳定病组。组内例数＞5且CV≥1的病组经再次裁剪后，组内例数＞5且CV＜1的纳入稳定病组，反之纳入非稳定病组。

第八条 稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。具体认定标准待浙江省DRGs分组标准公布后，通过测算分析另行确定、公布。

第九条 全市对实行按床日付费的住院医疗服务，纳入相应的床日DRG管理，统一制定方案并实施，具体办法另行制定公布。

第十条 湖州市医保经办机构具体负责制定疾病分组、基准点数、差异系数及倍率界值，并报市医保行政主管部门后同财政部门、卫生健康行政主管部门等会商后执行。疾病分组、基准点数、差异系数及倍率界值实施第一年根据湖州市历史住院病例数据确定，以后根据实际情况适时调整。各统筹区根据预算等分别计算点值。

第四章  点数管理

第十一条 湖州市各统筹区实行统一分组、统一病组点数，并设定差异系数进行点数调整。

第十二条 基准点数

1．稳定病组基准点数=该病组住院均次费用÷全部病组住院均次费用×100(计算结果保留4位小数)。

2．非稳定病组基准点数＝全部医疗机构该病组中位费用或特病单议确定的费用标准÷全部病组住院均次费用×100(计算结果保留4位小数)。

3．床日病组的基准点数=该床日费用标准÷全部病组住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）。

第十三条 差异系数

差异系数可按医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用、县乡两级疾病诊疗目录落实情况等依据进行设定。对费用差异不大的DRG分组，可逐步取消差异系数，实现同病同价，探索实行中西医同病同效同价。

具体办法另行确定。

第十四条 病组点数

1．住院过程完整病例的病组点数=病组基准点数×差异系数；

2．住院过程不完整病例的病组点数=病组基准点数×差异系数×（病例实际发生医疗费用÷病组住院均次费用），最高不得超过该病组基准点数。

注：住院过程不完整病例是指低倍率病例。

3．床日病例总点数=床日病组基准点数×病例住院天数。

4．对于虽因病施治但费用过高或无法分入已有病组的病例，可向医保部门申请特病单议。医保部门组织专家进行评定，确定相应点数。

高倍率病例特病单议核准追加点数=该病组基准点数×追加倍数；追加倍数=（该病例总费用－不合理医疗费用）÷全部医疗机构该病组住院均次费用－病组上限裁剪倍率。

无法分入已有病组的病例，其特病单议核准追加点数=（病例总费用－不合理医疗费用）÷全部医疗机构全部病组住院均次费用×100。

5．对于参保人员在出院后15日内，再次以同一DRG住院的且无合理理由的，原则上前一次住院获得的点数减半计算（恶性肿瘤放、化疗等情况除外）。

6. 支持医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力。医疗机构开展符合卫生行政相关规定且为该设区市首次施行的医疗新技术时，经专家评议，按合理医疗服务费用确定点数。

第五章  医保基金结算

第十五条 月度预付

统筹区定点医疗机构的住院医疗费用纳入DRGs付费管理，含异地参保人员在本统筹区定点医疗机构住院的直接结算费用。本统筹区参保人在统筹区外发生的住院医疗费用按实结算，相应的住院医保基金支出从年度预算中扣减。各统筹区医保经办机构进行医保基金月度预付、年度清算。

（一）病例分组

医疗机构在规定时间内完成上月住院病例的病案上传工作。医保经办机构在医疗机构上传完全部病案后，开始病例数据入组、初审及入组结果下发工作。以此入组结果作为月度住院病例点数计算的依据，并进行月度拨付操作。

医疗机构收到入组结果后，完成对入组结果的核对及病案数据的反馈调整工作。医疗机构的反馈意见，经专家审核后完成病例终审确认工作。反馈调整的结果纳入年度决算。进行调整。

（二）月每点数费用计算

1．各统筹区内异地就医住院费用分别纳入各就医地统筹区城镇职工基本医保合并计算点值。

2．月度每点数费用=（月度本统筹区参保人员在本地住院总费用－月度本统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额＋月度住院医保基金预算支出总额－月度本统筹区参保人员在异地住院医保基金支出总额－月度本统筹区参保人员中心报销的医保基金总额＋月度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用）÷月度总点数。

月度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用=月度市内异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用＋月度省内异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用。

月度总点数=统筹区所有医疗机构累计月度总点数（含市内和省内异地）＋追加总点数（含特病单议追加）－扣减总点数。

月度住院医保基金预算支出总额：按年度本统筹区住院医保基金支出预算结合上年度每月本统筹区住院医保基金支出占上年度本统筹住院医保基金总支出比例确定。若该月度住院医保基金支出预算额大于月度住院按项目付费报销的医保基金总额，该月度住院医保基金预算支出总额调整为住院按项目付费报销的医保基金总额。（注：结余部分滚存到年度清算）若该月度住院按项目付费报销的医保基金总额大于月度住院医保基金预算支出总额，该月住院医保基金预算支出总额不作调整。

（三）月度住院医保基金预拨

本统筹区住院、市内异地住院和省内异地住院的医保基金金额，医保经办机构每月按各定点医疗机构按病组支付额的90%预拨。

各医疗机构月度预拨住院医保基金金额=[医疗机构月度总点数×月度每点数费用－（月度本统筹区参保人员在本