湛江市人民政府关于印发湛江市职工生育保险办法的通知

湛府〔2016〕3号

优策网提示：根据2018年3月11日《 湛江市人民政府关于公布政府文件清理结果的通知》 （ 湛府规〔2018〕2号）规定，决定保留

各县（市、区）人民政府，湛江经济技术开发区、湛江奋勇高新技术产业开发区、南三岛滨海旅游示范区、湛江海东新区管委会，市府直属各单位：

  现将《湛江市职工生育保险办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

  湛江市人民政府

  2016年1月11日


  第一章  总  则

  第一条  为了维护职工的合法权益，使职工在生育期间获得基本的医疗和生活保障，均衡用人单位生育费用负担，促进公平就业，根据《广东省职工生育保险规定》（省政府第203号令），结合我市实际，制定本办法。

  第二条  本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其全部职工和雇工(以下统称职工)参加生育保险，适用本办法。

  第三条  用人单位及其职工按照属地管理原则在用人单位注册登记地参加生育保险。用人单位为国家机关、人民团体的，在单位所在地参加生育保险。

  中央驻湛单位、省属单位，有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工，在本单位参加职工基本医疗保险所在地参加生育保险。

  第四条  市社会保险主管部门负责全市的生育保险管理工作，其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的生育保险工作。

  社会保险经办机构具体承办生育保险登记、生育保险费核定、个人权益记录、生育保险待遇支付等生育保险事务，负责提供生育保险业务咨询、查询等服务。

  第五条  生育保险费由社会保险费征收机构负责征收。

  第六条  生育保险基金及其收益、生育保险待遇按照国家规定不计征税、费。

  第七条  生育保险实行市级统筹，全市统一政策，统一管理、分级核算建账。

  第二章  生育保险基金

  第八条  生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则筹集和使用。

  生育保险基金出现支付不足时，市辖区缺口部分，由市和市辖区按比例给予补足，县（市）缺口部分由当地政府负责给予补足。

  第九条  生育保险基金由下列各项资金构成：

  （一）生育保险费；

  （二）生育保险基金的利息；

  （三）滞纳金；

  （四）财政补贴；

  （五）依法纳入生育保险基金的其他资金。

  第十条  生育保险费由用人单位按月缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。

  用人单位按照本单位上月职工工资总额1%的比例缴纳生育保险费。用人单位上月职工工资总额超过全市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积的，按照全市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积计算。

  用人单位无上月职工工资的，以本单位本月职工工资总额为基数计算。

  第十一条  生育保险基金应当存入市级社会保障基金财政专户并实行预算管理，专账核算；各县（市）社保经办机构分级建账核算，专户管理，专款专用，不得挪作他用。存入银行的生育保险基金参照城镇职工基本医疗保险基金计息办法计息。

  第三章  生育保险待遇

  第十二条  用人单位已经按时足额缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。

  生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

  第十三条  职工享受的生育医疗费用包括下列各项：

  （一）生育的医疗费用，即女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括符合国家和省规定的产前检查的费用，终止妊娠的费用，分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用；

  （二）计划生育的医疗费用，包括职工放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用；

  （三）法律、法规、规章规定的其他项目费用。

  职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇，参照我市城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇标准执行。

  从生育保险基金中支付生育医疗费用，应当符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准。不属于生育保险基金支付范围的生育医疗费用，按照规定纳入基本医疗保险基金支付范围。

  第十四条  下列医疗费用不纳入生育保险基金支付范围：

  （一）因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;

  （二）应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;

  （三）应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;

  （四）在国外或者港澳台地区发生的医疗费用;

  （五）法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。

  第十五条  职工应当享受的生育津贴，按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均缴费工资除以30再乘以规定的假期天数计发。

  用人单位上年度职工月平均工资，按照社会保险经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月缴费工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均缴费工资的，生育津贴以本单位本年度职工月缴费平均工资为基数计算。

  第十六条  职工享受生育津贴的假期天数，按照下列规定计算：

  （一）女职工生育享受产假：阴道产的，98天;剖宫产的，增加30天;生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天;怀孕未满4个月流产的，15天;怀孕满4个月流产的，42天。

  （二）享受计划生育手术休假：取出宫内节育器的，1天;放置宫内节育器的，2天;施行输卵管结扎的，21天;施行输精管结扎的，7天;施行输卵管或者输精管复通手术的，14天；施行皮下埋植术的，2天。同时施行两种节育手术的，合并计算假期。

  不符合前款规定的假期期间，包括职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励增加的产假或者看护假期间，由用人单位按照规定发放工资，职工不享受生育津贴。

  第十七条  职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，其生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付，再由社会保险经办机构按照规定拨付给用人单位。若其职工工资纳入财政安排（含财政统发）的，由社会保险经办机构按规定将生育津贴拨入财政部门。

  职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将生育津贴余额支付给职工;生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。工资纳入财政安排（含财政统发）的职工，若生育津贴高于职工原工资标准的，由用人单位向财政部门申请，将生育津贴余额支付给职工。

  职工依法享受的生育津贴，按规定免征个人所得税。

  本条所称职工原工资标准，是指职工依法享受产假或者计划生育手术休假前12个月的月平均工资。职工依法享受假期前参加工作未满12个月的，按其实际参加工作的月份数计算。

  第十八条  职工失业前已参加生育保险的，其在领取失业保险金期间发生符合本规定的生育医疗费用，从生育保险基金中支付。

  第十九条  职工达到法定退休年龄后发生符合本规定的生育医疗费用，从生育保险基金中支付。

  第二十条  职工未就业配偶已享受城乡居民基本医疗保险的生育待遇或者本规定第十八条规定的待遇的，不再享受生育医疗费用待遇。

  第四章  生育保险管理监督

  第二十一条  市级社会保险主管部门负责确定生育保险定点医疗机构。社会保险经办机构应当与生育保险定点医疗机构签订服务协议，并将全部已签订服务协议的生育保险定点医疗机构名单向社会公布。

  第二十二条  生育保险实行定点就医管理。参加生育保险的职工到生育保险定点医疗机构生育或施行计划生育手术。生育保险定点医疗机构应当按照生育和计划生育服务协议的内容提供服务。生育保险定点医疗机构提供生育保险基金支付范围以外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，应当征得职工或者其家属的同意。

  第二十三条  累计参加生育保险满1年的职工生育的，应当事先在统筹地区社会保险经办机构公布的生育保险定点医疗机构范围内选定产前检查和分娩的医疗机构，并向选定的医疗机构申请办理就医确认手续。材料齐全且符合条件的，医疗机构应当即时予以办理确认手续，并在7日内将相关材料及确认情况报送湛江市或当地县（市）社会保险经办机构（市区参保人到市社会保险经办机构、县属单位的参保人到当地社会保险经办机构办理，下同）。

  职工因医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需变更产前检查和分娩的医疗机构的，应当持原就医确认凭证和变更事由的相关凭证向社会保险经办机构申请办理变更手续。

  第二十四条  累计参加生育保险满1年的职工已办理就医确认手续并且在就医确认的定点医疗机构生育的，其生育的医疗费用由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

  第二十五条  累计参加生育保险满1年的职工未办理就医确认手续或者已办理就医确认手续但在就医确认以外的医疗机构生育,其生育的医疗费用先由职工个人支付，待分娩后1年内，凭享相关证明材料向社会保险经办机构申请报销。社会保险经办机构应当核实，并参照相同级别的定点医疗机构的结算标准，从生育保险基金中支付，超出部分不予支付；发生的费用低于同类定点医院的结算标准的按实际发生费用支付。

  第二十六条  累计参加生育保险满1年的职工在湛江市内生育保险定点医疗机构施行计划生育手术，其计划生育的医疗费用在定点医疗机构直接结算。未在湛江市内生育保险定点医疗机构施行计划生育手术发生生育的医疗费用，先由个人垫付，待手术后1年内凭相关证明材料向社会保险经办机构申请报销。社会保险经办机构应当核实，并参照相同级别的定点医疗机构的结算标准，从生育保险基金中支付。

  第二十七条  累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的1年内，凭有关材料向社会保险经办机构申请报销。社会保险经办机构应当核实，参照相同级别的定点医疗机构的结算标准，从生育保险基金中支付，超出部分不予支付。发生的费用低于同类定点医院的结算标准的按发生的实际费用支付。

  第二十八条  职工累计参加生育保险满1年并且用人单位已向其垫付生育津贴的，用人单位可在职工生育或者施行计划生育手术的次月起1年内向社会保险经办机构申请拨付生育津贴。

  第二十九条  累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的，用人单位可在为职工累计缴纳生育保险费满12个月并向职工垫付生育津贴后1年内，向社会保险经办机构统申请拨付生育津贴。

  第三十条  职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因或者无正当理由未垫付生育津贴的，职工本人可以在产假或者计划生育手术休假结束后1年内，直接向社会保