丽水市人民政府关于印发丽水市全民医疗保险办法的通知【2021年修订版】

丽政发〔2017〕70号

USHUI.NET^®提示：根据2019年11月25日《 丽水市人民政府办公室关于公布市政府及市政府办公室行政规范性文件清理结果的通知》 （ 丽政办发〔2019〕50号）规定，继续施行

USHUI.NET^®提示：根据《 丽水市人民政府办公室关于修改和废止部分行政规范性文件的通知》 （ 丽政办发〔2021〕36号）规定，第一条修改为：“建立健全本市全民医疗保险制度，维护参保人员的基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《浙江省医疗保障条例》《健康浙江2030行动纲要》等法律法规和政策规定，结合本市实际，制定本办法。”

将第六条第一款修改为：“基本医疗保险实行市级统收统支，并按照部分累积制和现收现付制不同分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。”

将第七条第一款“市人力资源和社会保障局”修改为“市医疗保障局”，“各县（市、区）人力资源和社会保障局”修改为“各县（市、区）医疗保障局；将第二款“市社会保险事业管理局”修改为“市医疗保险服务中心”，“各县（市、区）社会保险事业管理局(中心）”修改为“各县（市、区）医疗保险经办机构”；将第三款修改为“财政、税务、人力社保、农村农业、卫生健康、退役军人事务、市场监管、民政、教育、工会、老龄委以及残联等部门或社会组织在各自职责范围内负责与医疗保险相关的工作。”

将第八条第一款修改为“用人单位及其职工，应当参加职工基本医疗保险。”将第二款修改为：“学生和未成年城乡居民、超过法定退休年龄按月领取城乡居民养老保险待遇的城乡居民参加城乡居民基本医疗保险。”将第三款修改为：“本条第二款规定之外的其他城乡居民可以选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。”

将第九条第一款“一档”修改为“职工基本医疗保险”；将第二款“二档”修改为“城乡居民基本医疗保险”；将第三款修改为“用人单位缴费比例以及城乡居民基本医疗保险个人缴费标准和年度政府补助标准由市政府结合本地经济发展实际另行确定。”

将第十一条第一款修改为：“参保人员达到法定退休年龄办理按月领取养老金手续时，职工基本医疗保险缴费年限累计满20年的，不再缴纳基本医疗保险费，不满20年的，须在办理按月领取养老金手续时一次性补足或按月延续缴纳。”将第二款“一档”修改为“职工基本医疗保险”；将第三款“二档”修改为“城乡居民基本医疗保险”。

将第十四条修改为：“基本医疗保险基金按照‘制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体’要求，全面做实基本医疗保险市级统筹，市域范围实现筹资责权对等、待遇享受公平、经办服务无差别的高质量医疗保障。”

将第十五条第二款、第三款删除。

将第十七条删除。

将第十九条第二款中“市人力资源和社会保障局”修改为“市医疗保障主管部门”。

将第二十条“一档”修改为“职工基本医疗保险”。

将第二十一条第二款修改为：“当年资金主要用于支付参保人员当年门诊医疗费用，历年结余资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女因病情需要发生的医疗费用以及参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。”

将第二十四条第一款的“一档”修改为“职工基本医疗保险”，将第二款的“二档”修改为“城乡居民基本医疗保险”。

此条增加第四款：“参保人员患病住院期间不同时享受门诊医疗待遇”。

将第二十五条第二款的“一档”修改为“职工基本医疗保险”；将第三款修改为：“城乡居民基本医疗保险：起付标准至10万元以下部分，基本医疗保险统筹基金分别支付69%（含市外就医，其中符合卫生健康部门转诊规定转至定点三级医疗机构、转诊信息实时传送至医保结算系统的，报销比例按70%）、75%（在参保地医共体牵头（二级）医院的住院报销比例为79%）、80%（在参保地社区卫生服务机构的住院报销比例为84%，其中由上级定点医疗机构下转至社区卫生服务机构、转诊信息实时传送至医保结算系统的，报销比例提高至89%），10万元（含）以上部分按70%支付。”

将第二十七条第二款修改为：“纳入慢性病特殊病种门诊医疗管理的具体病种及管理办法由市医疗保障主管部门另行制定。”

将第二十八条的“一档”修改为“职工基本医疗保险”，“二档”修改为“城乡居民基本医疗保险”。

将第二十九条第二款修改为：“转诊及签约规定由市卫生健康主管部门会同市医疗保障、市财政等相关行政部门另行制定。”

将第三十条删除。

将第三十二条第三款的“一档”修改为“职工基本医疗保险”，“二档”修改为“城乡居民基本医疗保险”。

将第三十三条第一款修改为：“一个基本医疗保险结算年度内，按规定纳入大病保险支付范围的医疗费用，扣除个人承担的大病保险起付标准后，由大病保险资金和参保人员按照规定比例共同承担。大病保险待遇向困难人员适度倾斜。大病保险资金起付标准、支付比例及年度最高支付限额由市医疗保障主管部门会同市财政部门共同确定并报市政府批准后执行。”

将第三十四条“市人力资源和社会保障局”修改为“市医疗保障主管部门”，将“市财政局”修改为“市财政部门”。

将第三十五条第一款“市人力资源和社会保障局”修改为“市医疗保障主管部门”，将“市财政局”修改为“市财政部门”。

将第三十六条第一款“市人力资源和社会保障局”修改为“市医疗保障主管部门”；将第二款删除。

将第四十二条第二款“各级人力资源和社会保障局”修改为“各级医疗保障主管部门”。

将第四十六条修改为“参保人员在定点医药机构就医购药发生的实时结算费用。属个人负担的医疗费用由本人和定点医药机构直接结算；属基本医疗保险基金支付的，由医疗保险经办机构与定点医药机构按医疗保险规定统一结算。”

将第四十七条修改为：“市医疗保障主管部门建立健全基本医疗保险基金总额预算管理下的多元复合式医保支付方式，建立健全支付方式评估、监测机制，指导和监督定点医药机构合理控制医疗费用，提高基本医疗保险基金使用效益和医药服务质量。”

将第四十八条第一款“市人力资源和社会保障局”修改为“市医疗保障主管部门”。增加第四十八条第二款“定点医药机构医保医师、药师职称评定时，相关部门应当查询其是否存在违反医疗保障规定的医药服务行为记录。”

将第四十九条修改为：“用人单位未按规定办理社会保险登记、未按时足额缴纳医疗保险费的，按《中华人民共和国社会保险法》《浙江省医疗保障条例》等有关规定处理。”

将第五十条修改为：“定点医药机构、参保人员以及基本医疗保险相关工作部门违反本办法相关规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》等相关规定处理。”

将第五十一条修改为：“参保人员在市外已经参加职工或城乡居民基本医疗保险并享受相应的医疗保险待遇的，同一医疗保险待遇本市基本医疗保险统筹基金不再支付。”

将第五十四条第一款“市人力资源和社会保障局”修改为“市医疗保障主管部门”；第二款修改为“生育保险按照国家和省有关规定与职工基本医疗保险合并实施。”

将第五十五条修改为“参保人员失业期间享受失业保险待遇的，其职工基本医疗保险费由失业保险基金支付，本人不缴纳。”第五十五条增加第二款“享受失业保险待遇期满或者失业后不享受失业保险待遇的失业人员，可以作为灵活就业人员由其本人连续缴纳职工基本医疗保险费，并按照规定享受职工基本医疗保险待遇。”

将第五十六条第二款修改为“1-6级革命伤残军人医疗保障待遇由市退役军人事务主管部门会同市医疗保障、市财政等相关职能部门另行制定。”

将第五十七条修改为“本办法自2021年7月1日起施行，本市（含各县<市、区>）其他基本医疗保险文件与本办法不符的，以本办法为准。”

USHUI.NET^®提示：根据《 丽水市人民政府办公室关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 丽政办发〔2022〕66号）规定，继续有效

各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位：

《丽水市全民医疗保险办法》已经市政府第11次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。



丽水市人民政府

2017年11月27日




第一章  总则

第一条  为建立健全本市全民医疗保险制度，维护参保人员的基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《浙江省医疗保障条例》《健康浙江2030行动纲要》等法律法规和政策规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条  本市实行多层次的全民医疗保险制度。政府建立基本医疗保险制度和大病保险制度，积极推进多形式补充医疗保险制度建设。

第三条  全民医疗保险遵循人人公平享有基本医疗保障的原则，坚持覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度以及多层次可持续的基本原则，坚持保障水平与本市经济发展相适应的原则。

第四条  市、县（市、区）人民政府应当将全民医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，对全民医疗保险事业给予组织和经费保障，完善技术支持；应组织本行政区域内符合本办法规定条件的用人单位和个人参加全民医疗保险，将全民医疗保险政府补助列入财政预算。

第五条  本办法适用范围：

（一）本市所有用人单位及其职工；

（二）本市户籍城乡居民和灵活就业人员；

（三）享受本市按月领取职工养老保险待遇或失业保险待遇人员；

（四）本市各类全日制在校学生（含幼托机构在托儿童）；

（五）与本市户籍人口形成婚姻关系的非本市户籍人员以及取得《浙江省居住证》非本地户籍人口。

第六条  基本医疗保险实行市级统收统支，并按照部分累积制和现收现付制不同分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

大病保险实行全市统一管理。

第七条  市医疗保障局主管本市全民医疗保险工作，负责全民医疗保险统筹规划、政策制定、监督管理和实施等相关工作。各县（市、区）医疗保障局负责本地全民医疗保险制度实施相关工作。

市医疗保险服务中心负责全市全民医疗保险业务经办流程的规范和业务指导工作；承担全市大病保险、市本级基本医疗保险以及补充医疗保险业务经办工作。各县（市、区）医疗保险经办机构根据同级医疗保险管理行政职能负责本地全民医疗保险业务经办工作。

财政、税务、人力社保、农村农业、卫生健康、退役军人事务、市场监管、民政、教育、工会、老龄委以及残联等部门或社会组织在各自职责范围内负责与医疗保险相关的工作。



第二章 基本医疗保险



第八条  用人单位依法为职工参加职工基本医疗保险。

学生和未成年城乡居民、超过法定退休年龄按月领取城乡居民养老保险待遇的城乡居民参加城乡居民基本医疗保险。

本条第二款规定之外的其他城乡居民可以选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。

参加基本医疗保险的人员统称参保人员。

第九条 职工基本医疗保险筹资由用人单位以本单位上年度在职职工工资总额为缴费基数，按不低于6%的比例缴纳，职工个人以本人上年度工资总额为缴费基数，按2%缴纳。参保职工基本医疗保险的城乡居民和灵活就业人员，单位缴费和个人缴费部分均由个人缴纳。

城乡居民基本医疗保险筹资由参保人员个人缴费和政府补助构成。个人年度缴费标准原则上按照上年度全市城镇居民人均可支配收入的1%确定。

职工基本医疗保险用人单位缴费比例以及城乡居民基本医疗保险个人缴费标准和年度政府补助标准由市政府结合本地经济发展实际另行确定。

第十条  基本医疗保险费的征缴按国家、省及本市有关规定执行。

第十一条  参保人员达到法定退休年龄办理按月领取养老金手续时，职工基本医疗保险缴费年限累计满20年的，不再缴纳基本医疗保险费，不满20年的，须在办理按月领取养老金手续时一次性补足或按月延续缴纳。

下列情况视同为职工基本医疗保险累计缴费年限：本办法实施前参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限；参保地城镇职工基本医疗保险制度实施前按国家和省有关规定可计算为连续工龄的年限；外市按规定转入本市的城镇职工基本医疗保险缴费年限。

城乡居民基本医疗保险参保人员不执行本条规定。

第十二条  基本医疗保险基金来源为：

（一）用人单位、参保人员缴纳的基本医疗保险费及其利息；

（二）财政补助；

（三）依法应纳入基本医疗保险基金的其他收入。

第十三条  基本医疗保险基金及其运营收益、基本医疗保险各项待遇，按国家规定免征税费。

基本医疗保险基金的银行计息办法，按照国家和省、市相关规定执行。

第十四条  基本医疗保险基金按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，全面做实基本医疗保险市级统筹，市域范围实现筹资责权对等、待遇享受公平、经办服务无差别的高质量医疗保障。

第十五条  基本医疗保险基金依法实行预决算制。基金当期收不抵支时，通过历年累计结余资金解决；历年累计结余不足支付的，通过调整筹资标准或加大政府补助等办法解决。

第十六条  基本医疗保险基金出现支付缺口或发生重大、突发性支付风险的，按规定使用当地社会保障风险准备金。

第十七条  删除

第十八条  基本医疗保险基金用于支付参保人员在基本医疗保险定点医药机构发生的符合规定的门诊、住院医疗费用（以下简称医疗费用）。

第十九条  纳入基本医疗保险基金支付的医疗费用应符合国家、省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录等规定。

浙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录中乙类药品、医疗服务项目和医用材料个人自理比例由市医疗保障主管部门另行确定。

第二十条 职工基本医疗保险建立个人账户，建账标准如下：

在职人员按本人当月缴费基数的2.5%建账，退休人员按本人上年度月平均退休费的2.5%建账。

国家和省级对个人账户建账有其他规定的，从其规定。

第二十一条  个人账户资金分当年资金和历年结余资金。

当年资金主要用于支付参保人员当年门诊医疗费用。历年结余资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女因病情需要发生的医疗费用以及参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

第二十二条  个人账户当年资金管理按照基本医疗保险统筹基金管理规定执行。

第二十三条  个人账户资金归个人所有，可以结转、继承。个人账户资金转移办法按国家和省有关规定执行；参保人员死亡的，个人账户余额按法定程序继承。

第二十四条  职工基本医疗保险参保人员当年发生的门诊医疗费用，先纳入个人账户当年资金支付，超过个人账户当年资金额度部分，在市域范围内基本医疗保险定点社区卫生服务机构以及等级医院发生的，基本医疗保险统筹基金按50%支付，在市域内其他医疗机构发生的，按40%支付。基本医疗保险统筹基金支付限额为5000元。

城乡居民基本医疗保险参保人员门诊医疗费用在300元以上的部分，在市域范围内基本医疗保险定点社区卫生服务机构以及等级医院发生的，基本医疗保险统筹基金按40%支付，到市域内其他医疗机构按30%支付。基本医疗保险统筹基金支付限额为3000元。

签约参保人员在符合规定的基层医疗机构就医并实时报结的，基本医疗保险统筹基金支付比例在前款基础上提高20个百分点。

参保人员患病住院期间不同时享受门诊医疗待遇。

第二十五条  参保人员在基本医疗保险定点的三级、二级及以下医疗机构、社区卫生服务机构住院发生的医疗费用，先由个人负担1000元起付标准后再按以下规定支付：

职工基本医疗保险：起付标准至15万元以下部分，在职人员基本医疗保险统筹基金支付比例分别为83%、87%和92%，退休人员分别提高3个百分点；支付额在15万元（含）以上部分按90%支付。

城乡居民基本医疗保险：起付标准至10万元以下部分，基本医疗保险统筹基金分别支付69%（含市外就医，其中符合卫生健康部门转诊规定转至定点三级医疗机构、转诊信息实时传送至医保结算系统的，报销比例按70%）、75%（在参保地医共体牵头（二级）医院的住院报销比例为79%）、80%（在参保地社区卫生服务机构的住院报销比例为84%，其中由上级定点医疗机构下转至社区卫生服务机构、转诊信息实时传送至医保结算系统的，报销比例提高至89%），10万元（含）以上部分按70%支付。

第二十六条  参保人员到市外省内、省外境内医疗保险定点医疗机构就医的，个人分别自理10%、20%后按三级医院标准支付。

参保人员因疾病治疗需要，经三级公立医院转诊到境内非医疗保险定点医疗机构住院治疗的，个人自理40%后按三级医疗机构标准支付。

第二十七条  参保人员在定点医疗机构发生的慢性病特殊病种门诊医疗费用，按同档本地二级医疗机构住院标准支付。

纳入慢性病特殊病种门诊医疗管理的具体病种及管理办法由市医疗保障主管部门另行制定。

第二十八条 职工基本医疗保险参保人员年度门诊和住院医疗费用，基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额合计为30万元；城乡居民基本医疗保险合计为18万元。

第二十九条  参保人员就诊需遵守转诊规定。未按规定转诊的需个人先自理10%或自理比例提高10个百分点。

转诊及签约规定由市卫生健康主管部门会同市医疗保障、市财政等相关行政部门另行制定。

第三十条  删除

第三章 大病保险

第三十一条  参保人员须同时参加大病保险；未参加基本医疗保险的人员不能单独参加大病保险。

第三十二条  大病保险实行市级统筹，所需资金由个人和单位、政府共同承担。

单位和政府承担部分由基本医疗保险统筹基金按上年度末参保人数乘以大病保险年度人均筹资额的60%统一划拨，个人承担部分按照40%缴纳。

职工基本医疗保险个人承担部分从个人账户中统一划拨，城乡居民基本医疗保险个人承担部分在基本医疗保险参保缴费时一并缴纳。

第三十三条  一个基本医疗保险结算年度内，按规定纳入大病保险支付范围的医疗费用，扣除个人承担的大病保险起付标准后，由大病保险资金和参保人员按照规定比例共同承担，大病保险待遇向困难人员适度倾斜。大病保险资金起付标准、支付比例及年度最高支付限额由市医疗保障主管部门会同市财政部门共同确定并报市政府批准后执行。