广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民大病医疗保险办法的通知【全文废止】

USHUI.NET^®提示：根据2019年10月15日《 广州市人民政府关于公布市政府规范性文件清理结果的决定》 （ 穗府规〔2019〕6号）规定，集中修改

USHUI.NET^®提示：根据《 广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民大病医疗保险办法的通知》 （ 穗府办规〔2021〕15号）规定，全文废止。

各区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

《广州市城乡居民大病医疗保险办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。实施中遇到的问题，请径向市人力资源和社会保障局反映。

广州市人民政府办公厅

2017年12月27日


第一条 为进一步完善社会医疗保障体系，逐步提高城乡居民大病基本医疗保障水平，根据国家、省有关文件精神，结合我市实际制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内已参加本市城乡居民社会医疗保险（以下简称城乡居民医保）的人员；本市城乡居民大病医疗保险（以下简称大病保险）工作按本办法组织开展。

第三条 市人力资源和社会保障部门负责组织、协调本市大病保险工作。市社会保险经办机构负责具体实施工作，做好商业保险机构承办大病保险的组织管理等相关工作。

市民政、财政、卫生计生、金融等部门按照各自职责配合做好大病保险相关工作。

第四条 大病保险费从城乡居民医保基金中划拨，实行全市统筹，具体人均筹资额按公开招标的结果确定。

第五条 大病保险筹资标准及待遇标准的调整，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门根据国家、省的有关规定和我市城乡居民医保基金收支结余情况拟订，报市人民政府批准后执行。

第六条 足额缴纳城乡居民医保费的参保人员，在享受城乡居民医保待遇的基础上享受大病保险待遇，享受待遇的时间与享受城乡居民医保待遇的时间一致。

第七条 在城乡居民医保年度内，参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过18万元以上部分由大病保险资金支付60％；全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险资金支付90％。

在1个城乡居民医保年度内，大病保险资金累计支付参保人员基本医疗费用的年度最高限额为40万元。连续参加本市城乡居民医保2年及以上的参保人员，大病保险资金年度最高支付限额提高至45万元。对属于享受医疗费用减免待遇的社会医疗救助对象的参保人员，不设大病保险资金年度最高支付限额。

第八条 市社会保险经办机构遵循《中华人民共和国政府采购法》的采购方式和程序，利用政府统一的招标平台，选定承办大病保险的商业保险机构，每一承办期3年。

第九条 承办大病保险的商业保险机构须同时符合以下基本条件：

（一）国内具有独立法人资格或独立承担民事责任能力并经中国保险监督管理委员会批准设立，取得《经营保险业务许可证》的机构。

（二）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；招标前连续3年未受到当地监管部门或其他行政部门重大处罚，具有良好的市场信誉。

（三）商业保险机构总公司同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务单独核算。

（四）具有建设与社会保险信息系统对接的大病保险信息系统的能力，具备完善的服务网络，具有医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力。

（五）具备大病保险信息系统的运行维护管理能力；具备必需的硬件设备；具有统计分析、测算、精算、决策支持等数据分析能力。

第十条 每个保险年度，以市社会保险经办机构确定的参保人数及招标确定的人均筹资额，计算大病保险筹集资金总额，并由市社会保险经办机构按合同约定分期划拨至商业保险机构。

第十一条 商业保险机构承办的大病保险资金应单独建账，单独核算。

第十二条 商业保险机构应依照合同按时足额支付相关医疗费用，并承担开展大病保险业务相关费用，费用支付方式按《财政部关于印发利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险会计核算补充规定的通知》（财会〔2013〕21号）规定执行。

第十三条 商业保险机构承办大病保险的盈利率和亏损率均应控制在4％—6％之间，具体按公开招标的结果确定。

每年市社会保险经办机构与商业保险机构按照“收支平衡、保本微利、自负盈亏”的原则，对大病保险划拨资金进行清算。大病保险资金年度结余超过按合同约定盈利率计算结余额度以上部分，全部返还城乡居民医保基金；大病保险资金年度结余等于或低于按合同约定盈利率计算结余额度时，全年大病保险资金全额划拨给商业保险机构。当年实际赔付大病保险金额超过大病保险当年筹资总额，超支部分小于或等于按合同约定的亏损率计算额度的，分别由城乡居民医保基金和商业保险机构各承担50％；超过按合同约定亏损率计算额度以上部分，其中因政策调整原因导致的亏损部分，由城乡居民医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例按公开招标的结果确定。

第十四条 商业保险机构未履行合同的，应当承担违约责任；情节严重的，可按照约定终止合同，大病保险资金剩余部分全额收回城乡居民医保基金。

合同期满或合同终止期间，在确定新的承办机构之前，大病保险待遇支付工作由市社会保险经办机构负责。

第十五条 市社会保险经办机构建立服务质量评估机制，设立服务质量指标，对商业保险机构的服务行为和服务质量进行综合考核。综合考核结果与城乡居民大病保险划拨资金的清算及商业保险机构的退出机制挂钩，具体由市人力资源和社会保障部门商有关部门另行按程序制订。

第十六条 因患重大疾病导致医疗费用负担过重影响基本生活的参保人员，在其享受城乡居民医保待遇和大病保险待遇后，可申请社会医疗救助。具体按照本市有关医疗救助的规定执行。

第十七条 本办法自印发之日起施行，有效期4年。

公开方式：主动公开

  一、为什么要调整我市城乡居民大病保险政策？

  我市自2015年1月实施《广州市城乡居民大病医疗保险试行办法》（穗府办〔2014〕48号，以下简称《城乡大病保险办法》）以来，广大城乡居民的大病医疗需求得到了有效保障。期间，根据《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》 （ 粤府办〔2016〕85号）及医改有关精神，经市政府同意，我局于2017年上半年出台了《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局关于进一步提高广州市城乡居民大病医疗保险待遇的通知》（穗人社规字〔2017〕2号），已对我市城乡大病保险部分条款进行了调整，但以上城乡大病保险政策文件有效期均截止到2017年12月31日，亟需修订和合并，本次修订主要是将新调整的城乡大病保险政策与原办法进行整合，进一步完善我市大病保险制度，切实减轻城乡居民医保参保人员的大病医疗费用负担。

  二、新政策与现行政策对比有哪些不同和亮点？

  一是提高城乡居民大病保险支付比例。全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险资金支付由50%调整到60%；城乡居民医保统筹基金支付累计超过最高支付限额后，参保人所发生的住院及门特项目基本医疗费用由大病保险资金支付由70%调整到90%；二是提高大病保险最高支付限额。一个城乡居民医保年度内，城乡居民大病保险年度最高支付限额提高至40万元；连续参加本市城乡居民医保2年及以上的参保人员，城乡居民大病保险年度最高支付限额提高至45万元。三是向困难群体倾斜。属于享受医疗费用减免待遇的社会医疗救助对象的，不设封顶线。新旧政策对比详见表一。

表一  我市城乡居民大病保险政策调整对比

调整的政策内容	现行政策	新政策
全年累计超过1.8万元以上部分，最高支付限额以下由大病保险资金的部分	50%	60%
最高支付限额以上由大病保险资金的部分	70%	90%
大病保险最高支付限额	12万元，连续参保2年以上不满5年的，增加3万元；连续参保满5年的，增加6万元。	40万元；连续参加2年及以上的,提高至45万元;属于享受医疗费用减免待遇的社会医疗救助对象的，不设封顶线。

  三、经办机构及对外咨询电话

单位	地址	咨询电话（接听时间为对外服务时间，值班服务时间除外）
市医保局越秀分局	越秀区梅东路28号4-5楼	87690837
市医保局海珠分局	海珠区昌岗中路74号二楼	34061985
市医保局荔湾分局	荔湾区花地大道中89号芳村金融大厦二楼	81408279
市医保局天河分局	天河区龙口东路358号二楼	85584305
市医保局白云分局	白云区新市新达路55号	86435067
市医保局黄埔分局	黄埔区大沙东路311号	82394583
市医保局南沙分局	南沙区凤凰大道1号南沙政务服务中心三楼大厅	34689079
市医保局萝岗分局	黄埔区香雪二路2号保利香雪商务大厦3楼	82027225
花都区医保办	花都区新华街公益大道兰花路人社局大院内	86969113
番禺区医保办	番禺区市桥街平康路48号3号楼5楼	84693873
从化区医保中心	从化区新城东路54号	87925000
从化区城乡居民医保中心	从化区新城东路54号	37932033
增城区医保中心	增城市荔城街荔兴路18号广发银行5-6楼	82642016