广东省人民政府办公厅印发广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案的通知

各地级以上市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构：

  《广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。实施中遇到的问题，请径向省人力资源社会保障厅反映。

                           广东省人民政府办公厅

                           二○一二年四月十九日



  根据《国务院关于印发十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）和《印发广东省深化城乡医疗保障体制改革的通知》（粤府办〔2012〕19号）有关规定和全省深化体制改革工作会议精神，为加快构建多层次医疗保障体系，现就我省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作，制定方案如下。

  一、充分认识城乡居民医疗保险引入市场机制的重要意义

  近年来，在加快构建覆盖城乡居民的医疗保障体系进程中，部分地区结合本地实际，积极探索引入市场机制，推动保险业参与社会医疗保障体系建设，培育形成了政府主导、专业运作、合署办公、便捷服务的“湛江模式”和管办分离、保险公司托管的“番禺模式”等创新经验。在城乡居民医疗保险中引入市场机制，有利于加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，统筹城乡的多层次医疗保障体系；有利于优化资源配置、扩大服务供给、转变服务模式，拓展民主管理和民主监督，更好地满足群众的医疗保障需求；有利于政府转变职能，将工作重心转移到制度供给和监督管理上。

  二、工作目标和基本原则

  （一）工作目标。

  通过引入市场机制，发挥商业保险的技术、服务和管理等优势，创新城乡居民医疗保险制度，增强医疗保险制度的内生活力，全面提升保障水平、服务水平和监管水平。2012年，选择汕头、肇庆、清远、云浮市开展城乡居民医疗保险引入市场机制试点，建立一体化的城乡居民医疗保险制度，参保居民政策范围内住院费用支付比例普遍达到70%以上，最高支付限额平均达到当地居民年可支配收入的6倍以上。2013年，在总结完善试点经验的基础上，进一步在有条件的地级以上市扩大城乡居民医疗保险引入市场机制试点。至“十二五”期末，试点地区城乡居民政策范围内住院费用支付比例达到75%以上，与实际住院费用支付比例之间的差距明显缩小。

  （二）基本原则。

  ——以人为本。以更好地维护参保人的医疗保障权益为根本出发点和落脚点，推动政府主导与市场机制相结合，公共产品与补充产品相结合，使基本医保与商业健康保险、补充医疗保险、医疗救助和公益慈善更好地服务于人民群众。

  ——依法依规。发挥政府对完善基本医疗保障体系的主导作用，贯彻国家社会保险法律法规，坚持与现有政策和管理体制相衔接，坚持与基金承受能力相适应，与转变政府职能、完善公共服务体制相配套，营造规范有序、公平竞争、鼓励创新的环境，实现群众、政府、市场多方共赢。

  ——市场运作。遵循社会主义市场经济规律，建立公开招标、协议管理、定期公示等制度，通过需方选择与市场竞争引入商业保险机构，实行独立核算、自主经营、自负盈亏，依托商业保险的服务专业优势创新医保管理服务，提供补充产品，满足多样化的健康需求。

  ——民主管理。坚持公开、透明原则，健全群众参与监督机制，开展行政、社会、群众、舆论等共同参与的综合监督，确保引入市场机制试点健康、规范运行。

  ——因地制宜。结合各地经济社会发展水平、医疗资源现状和群众保障需求，实事求是，分类推进，稳步实施。

  三、主要任务

  （一）推动完善统筹城乡居民的多层次医疗保险保障体系。在逐步提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病医疗保障水平。鼓励商业保险机构承办大病保险，解决参保人超过国家规定的最高支付限额的医疗费用。鼓励商业保险机构承办补充医疗保险，对参保人个人承担的医疗费用进行二次补偿，补偿支付比例不低于50%.引导商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品，鼓励开发长期护理保险、特殊大病保险等险种。探索商业保险机构参与医疗保险先行支付和追偿机制建设。鼓励和引导社会力量发展慈善医疗救助，鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。

  （二）推动完善商业保险机构进入和退出机制。试点市人民政府或市人民政府委托的人力资源社会保障部门，要按照《中华人民共和国招投标法》等相关法律法规规定的招投标程序，规范工作流程，依法依规确定参与试点的商业保险机构。双方每年要签订协议，明确双方权利义务，合理确定筹资及保障水平，并实行年度协商动态调整机制，依法建立质量保证制度，规范退出流程。建立信息公示制度，将引入商业保险的