舟山市人民政府关于建立城乡居民基本医疗保险制度的实施意见【全文废止】

USHUI.NET^®提示：根据《 舟山市人民政府关于公布市政府行政规范性文件清理结果的通知》 （ 舟政发〔2018〕42号）规定，保留

USHUI.NET^®提示：根据2020年12月14日《 舟山市人民政府关于公布市政府规章、行政规范性文件清理结果的通知》 （ 舟政发〔2020〕33号）规定，决定保留

USHUI.NET^®提示：根据《 舟山市人民政府关于印发舟山市医疗保障办法的通知》 （ 舟政发〔2022〕28号）规定，自2023年1月1日起全文废止

USHUI.NET^®提示：根据《 舟山市人民政府办公室关于公布市政府及市政府办公室行政规范性文件清理结果的通知》（舟政办发〔2023〕81号》规定，全文废止

各县（区）人民政府，市政府直属各单位：

  为进一步统筹推进城乡基本医疗保障制度建设，建立城乡一体化的基本医疗保障体系，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）和省医改有关精神，结合我市实际，现就建立全市城乡居民基本医疗保险制度，统一制度框架实施市级统筹提出如下实施意见：

  一、指导思想、目标任务和统筹模式

  （一）指导思想。以科学发展观为统领，认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医药卫生体制改革、统筹城乡协调发展的重大决策部署，统筹规划、精心组织、有序推进，建立城乡一体化的基本医疗保障体系，增强城乡居民基本医疗保险公平性，提升基本医疗保障能力。

  （二）目标任务。整合全市城镇居民医疗保险和新型渔农村合作医疗制度，建立全市城乡居民基本医疗保险制度，实施市级统筹。扩大城乡居民基本医疗保险覆盖面，参保率稳定在95%。2012年9月1日起全市执行统一的城乡居民基本医疗保险政策，实现保障范围、医保年度、筹资标准、待遇水平、经办规程和基金管理等统一，参保人员在全市范围内实行城乡居民基本医疗保险“一卡通”。

  （三）统筹模式。城乡居民基本医疗保险市级统筹实行“统一政策、分级管理，统一预算、分级核算，统一调剂、分级平衡，统一考核、分级负责”的办法。各县（区）政府对本地城乡居民基本医疗保险工作负总责，进一步扩大覆盖面，强化基金征缴，多渠道筹措资金，加大财政投入力度，严格执行基金预算，保障城乡居民基本医疗保险所需资金。建立市级调剂金，对基金收支平衡确有困难的县（区），市级调剂金给予适当调剂补助。

  二、政策措施

  城乡居民基本医疗保险的主要政策实行“八统一”：

  （一）统一参保范围。

  凡职工基本医疗保险参保范围以外具备下列条件之一的，均可参加城乡居民基本医疗保险。

  1.18周岁以上未参加职工基本医疗保险的本市户籍居民（不包括全日制在校学生）；

  2.本市户籍未满18周岁和18周岁以上在本市区域内就读的全日制在校学生；

  3.市外户籍在本市区域内就读的全日制中小学（幼儿园）和各类高等学校的学生；

  4.市外户籍在本市居住并取得《浙江省居住证》，且未参加户籍地基本医疗保险的人员，可参加我市城乡居民基本医疗保险。

  以上1类人员以下简称成年人，2、3类人员以下简称未成年人，4类人员按年龄区分成年人和未成年人。

  （二）统一参保办法。

  城乡居民基本医疗保险基金筹集工作由县（区）政府负责，具体操作流程由县（区）负责制定。

  1.城乡居民基本医疗保险参保费用每年征缴一次，参保对象应在规定时间内缴纳个人参保费用。

  2.参保对象应以户为单位在户籍（或居住地）所在地办理参保手续，已参加基本医疗保险的除外。本市区域内就读的全日制中小学（幼儿园）和各类高等学校的学生，在所在学校办理参保手续。

  3.本市户籍新生儿出生后，可在户籍所在地申请参加当年度城乡居民基本医疗保险，参保时需全额缴纳当年度个人参保费用，其中出生三个月内参加的，自出生之日起享受当年新参保人员待遇；出生三个月后参加的，自参加之日起享受当年新参保人员待遇。

  4.本市户籍退伍军人、大中专毕业生等人员，可在年度缴费截止后，在户籍所在地申请参加当年度城乡居民基本医疗保险，参保时需全额缴纳当年度个人参保费用，在缴费次月起，享受当年新参保人员待遇。

  5.持有《最低生活保障证》、《困难群众救助证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员，经当地有关部门确认后应保尽保，个人参保费用由当地财政部门负责解决。

  （三）统一医保年度。

  从2012年起，城乡居民基本医疗保险年度统一为当年的9月1日至次年的8月31日。

  （四）统一筹资标准。

  建立与经济社会发展相协调、与城乡居民医疗需求相适应的城乡居民基本医疗保险筹资增长机制，逐步提高筹资水平和保障水平，按照个人缴费和政府适当补助的方式，筹集城乡居民基本医疗保险基金。

  1.城乡居民基本医疗保险基金的组成：

  （1）个人缴纳；

  （2）政府补助；

  （3）公民、法人、其他组织的捐赠；

  （4）其他收入。

  2.筹资标准为：成年人每人每年560元，其中个人缴纳200元，各级财政补助360元。未成年人每人每年460元，其中个人缴纳150元，各级财政补助310元。市财政按照各县（区）实际参加城乡居民基本医疗保险的人数，给予每人每年15元补助。

  （五）统一待遇水平。

  城乡居民基本医疗保险定点单位指定点医疗机构和定点零售药店，定点医疗机构分市内定点医疗机构和市外定点医疗机构，市外定点医疗机构分市外我市定点和市外我市未定点当地医保定点，定点零售药店仅限市内。参保人员在定点单位发生的医疗费用按规定办法享受医疗待遇，在非定点单位发生的医疗费用不纳入基金支付范围。成年人在市外我市未定点当地医保定点的医疗机构就医，发生的符合医保支付规定的医疗费用，先由个人承担10%，再按相应规定比例享受医疗待遇。

  1.基金年度最高支付限额。基金年度最高支付限额为参保时上年度全市城镇居民人均可支配收入的6倍。在同一医保年度内，成年人普通门诊医疗费用、住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和住院分娩医疗费用的报销之和不得超过基金年度最高支付限额。未成年人普通门诊医疗费用、住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用、意外伤害门诊医疗费用、意外伤害残疾及意外伤害身故的报销之和不得超过基金年度最高支付限额。

  2.成年人医疗保险待遇。

  （1）住院医疗待遇。成年人在定点医疗机构住院，起付标准为：三级及相应医疗机构1000元，二级及相应医疗机构800元，二级以下及相应医疗机构300元。同一医保年度内第二次及以上住院的，其起付标准为相应级别定点医疗机构的50％，且不低于300元。

  成年人在市内定点医疗机构住院治疗发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付比例为：二级以下及相应医疗机构，起付标准以上部分，支付80%。二级及相应医疗机构，起付标准以上部分，支付70%。三级及相应医疗机构，起付标准以上至6万元（含6万元）部分，支付55%；6万元以上部分，支付60%。在市外定点医疗机构住院治疗发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付比例为：起付标准以上至6万元（含6万元）部分，支付45%；6万元以上部分，支付50%。

  成年人在定点医疗机构住院一次持续超过90天的，以90天为一次结算周期。

  （2）普通门诊医疗待遇。成年人普通门诊在市内定点医疗机构和定点零售药店发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付比例为：首次参保的支付10%，连续参保的支付20%。其中在我市实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、一体化管理村卫生室就诊发生的医疗费用支付35%。普通门诊在市外定点医疗机构发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付10%。

  （3）特殊病种门诊待遇。成年人患特殊病种经确诊后，在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合特殊病种门诊支付规定的相关门诊医疗费用，基金支付50%。

  （4）异地居住人员在办理异地居住手续后，在市外定点医疗机构住院和普通门诊发生的医疗费用，按市内相应定点医疗机构支付比例报销。参保人员外出期间在医疗机构急诊发生的医疗费用，按市内相应定点医疗机构支付比例报销。

  3.未成年人医疗保险待遇。

  （1）住院医疗待遇。未成年人在定点医疗机构住院，其住院医疗待遇享受不分医院等级和市内外定点，住院起付标准统一为300元；发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付比例为：起付标准以上至1万元（含1万元）部分，支付70%（二级以下及相应医疗机构支付80%）；1万元以上至3万元（含3万元）部分，支付80%；3万元以上部分，支付90%。

未成年人在定点医疗机构住院一次持续超过90天的，以90天为一次结算周期。

  （2）普通门诊医疗待遇。未成年人普通门诊在市内定点医疗机构和定点零售药店发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付的比例为：首次参保的支付10%；连续参保的支付20%。其中在我市实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、一体化管理村卫生室就诊发生的医疗费用支付35%。普通门诊在市外定点医疗机构发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付10%。

  （3）特殊病种门诊待遇。未成年人患特殊病种经确诊后，在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合特殊病种门诊支付规定的相关门诊医疗费用，基金支付60%。

  （4）意外伤害门诊。未成年人（限在校学生）在参保期间因意外伤害在定点医疗机构门诊治疗，发生的符合医保支付规定的门诊医疗费用超过50元以上部分支付80%，基金最高支付限额为5000元，超过此限额外的门诊医疗费用按普通门诊支付比例报销。

  （5）意外伤害身故。未成年人在参保期内因意外伤害导致死亡的，基金支付2万元。

  （6）意外伤害残疾。未成年人（限在校学生）在参保期间因意外伤害引起残疾的，按残疾程度支付残疾保障金，基金最高支付限额为2万元，支付标准参照《中国人民银行关于下发人身保险残疾程度与保险金给付比例表的通知》（银发〔1998〕322号）规定。

意外伤害身故和意外伤害残疾保障金之和在同一医保年度内基金最高支付金额为2万元。

  4.特殊病种范围。（门诊特殊病种的诊断标准和治疗规范另行制定）

  本办法规定的特殊病种为：

  （1）白血病；

  （2）全身各系统恶性肿瘤；

  （3）先天性心脏病和慢性肺源性心脏病；

  （4）心功能不全三级及以上；

  （5）再生障碍性贫血；

 &