宁波市人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见

甬政办发〔2013〕268号

USHUI.NET^®提示：根据《宁波市人民政府办公厅关于公布宁波市政府继续有效的行政规范性文件目录的通知》（甬政办发〔2016〕175号）规定，继续有效

USHUI.NET^®提示：根据《宁波市人民政府关于修改部分市政府行政规范性文件的决定》（甬政发〔2016〕131号）规定，（一）将第七部分第一点修改为：“（一）向商业保险机构购买大病保险。市发改、人力社保、卫计、财政部门制定大病保险的相关政策，按照国家、省文件要求确定商业保险机构的基本准入条件。市政府通过招标选定承办大病保险的商业保险机构范围，市区和各区县（市）分别根据实际情况，通过谈判在中标范围内选择一家承办机构。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。”

（二）将第七部分第二点修改为“（二）严格执行商业保险机构基本准入条件。申请承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件，具体名单由宁波保监局根据保监会规定公布；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，并提供业务、财务、信息技术等支持；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；能够实现大病保险业务单独核算；具备提供快捷、专业的医疗保险业务辖区现场服务和稽查能力。”

USHUI.NET^®提示：根据《宁波市人民政府关于修改和废止部分行政规范性文件的决定》（甬政发〔2018〕83号）规定，将第七条（一）中的“商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税”修改为“商业保险机构承办大病保险的保费收入，按财政部、国家税务总局相关规定享受税收优惠政策”。

各县（市）区人民政府，市直及部省属驻甬各单位：

为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高城乡居民重特大疾病保障水平，根据国家发改委、卫生部等六部委下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《浙江省人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见

》（浙政办发〔2012〕150号

)精神，经市政府同意，现就开展城乡居民大病保险工作提出如下实施意见：

一、基本原则

（一）以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。

（二）政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，力求当年收支平衡，实现可持续发展。

（四）市级统筹，属地管理。大病保险实行市级统筹，属地管理。全市统一制定大病保险的实施对象、补偿水平、承办方式、监督管理等基本政策，统一规范并组织商业保险机构承办资格招标。市区和各县（市）负责当地大病保险工作。

二、工作目标

积极稳妥推进全市大病保险实施工作，自2014年9月1日起建立城镇居民、农村居民统一的大病保险制度，在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的合规医疗费超过一定额度以上部分，大病补偿比例不低于50%，进一步减轻参保人员医疗费用负担。

三、保障对象

保障对象为宁波市城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）参保（合）人员。

四、筹资机制

（一）资金来源。大病保险资金从城镇居民医保、新农合基金中按一定额度提取，建立大病保险资金。城镇居民医保、新农合基金有结余的，利用结余基金筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的，可在年度筹资时提高筹资标准予以解决。

（二）筹资标准。市区和各县（市）分别根据城镇居民医保和新农合基金运行情况、经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险支付水平，以及居民大病保险保障水平等因素确定筹资标准，并由人力社保部门会同财政部门适时调整。

市区大病保险筹资标准为每人每年30元。各县（市）筹资标准由各地根据实际情况确定。

（三）资金管理。设立大病保险资金专户，实行专款专用。按城镇居民医保、新农合基金核算渠道，大病保险基金以市级和各县（市）区为单位单独核算、分级管理、分级平衡，不足支付时按城镇居民医保、新农合基金补助渠道，由各级财政负责解决。

五、保障范围

大病保险的保障范围与城镇居民医保、新农合相衔接。一个医保年度内，参保（合）人员住院和特殊病种治疗发生的医疗费用，按基本医疗保险政策规定支付后，其个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险补偿起付标准的部分，由大病保险按下列比例予以支付：２万元至５万元(含)部分，支付50%；５万元至10万元(含)部分，支付55%；10万元以上部分，支付60%；市区最高补偿合规医疗费限额50万元，各县（市）由各地根据实际情况确定，但不应低于30万元。

大病保险实施时，补偿起付标准确定为２万元。今后，大病保险补偿起付标准和支付标准由市人力社保局会同市财政局适时调整。

合规医疗费用，是指参保（合）人员按城镇居民医保和新农合管理规定住院和特殊病种治疗发生的，符合基本医疗保险基金支付范围的以下两部分费用：（1）在基本医疗保险基金最高支付限额以下，住院起付标准以内个人自负的医疗费和起付标准以上个人按比例承担的医疗费；（2）在基本医疗保险基金最高支付限额以上，按基本医疗保险政策规定可纳入医保支付范围（剔除自费和自付）的医疗费用。

六、费用结算

参保（合）人员持医疗保险卡在定点医疗机构就诊，相关定点医疗机构根据就诊人基本信息，通过现行基本医疗保险、新农合信息系统，按基本医疗保险（新农合）、大病保险、医疗救助的计算顺序“一站式”结算其医疗费，定点医院将属于医保基金、大病保险资金和医疗救助支付的费用记账，参保（合）人员仅需支付应由个人支付的现金部分。基本医疗保险、新农合信息系统将符合大病保险补偿支付标准的参保（合）人员费用结算明细信息定期发送给承办保险机构，由承办保险机构进行医疗费用审核，并通过现行基本医疗保险、新农合信息系统与定点机构进行相关费用的结算和清算。