衢州市人民政府办公室关于进一步深化医疗保险支付方式改革的实施意见

衢政办发〔2018〕2号

USHUI.NET^®提示：根据《 衢州市人民政府办公室关于公布市政府及市政府办公室行政规范性文件清理结果的通知》 （ 衢政办发〔2021〕30号）规定，继续有效。

USHUI.NET^®提示：根据《 衢州市人民政府办公室关于公布市政府及市政府办公室行政规范性文件清理结果的通知》（衢政办发〔2024〕39号》规定，继续有效。

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：
  为充分发挥医保在医改中的基础性作用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）、《浙江省人力资源和社会保障厅浙江省医改领导小组办公室浙江省财政厅浙江省卫生和计划生育委员会浙江省物价局浙江省食品药品监督管理局关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）等文件精神，经市政府同意，现就进一步深化我市医疗保险支付方式改革提出如下实施意见。
  一、改革目标
  进一步加强医保基金预算管理，全面建立符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实施基金收支预算管理，建立以基金总额预算为基础，按疾病诊断相关分组（DRGs）、按病种、按人头、按床日等多种付费相结合的多元复合式医保支付方式。更好地保障参保人员权益、提高医保基金使用效率、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理上涨，促进医保基金安全可持续运行。
  二、改革任务
  （一）加强医保基金总额预算管理。
  坚持以医保基金预算管理为基础，全面实施医保付费总额控制，科学编制并严格执行医保基金收支预算，合理优化基金支出结构，将医保支付方式改革覆盖全市所有定点医疗机构和医疗服务。
  1．科学编制医保基金收支预算。在保持医保基金收支平衡的前提下，以保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理为原则，合理编制医保基金收支预算。根据全市上年度基金实际支出和预计支出增长情况核定基金支出总额，原则上不应编制当年赤字预算，确保基金安全可持续运行。
  2．合理优化医保基金支出结构。按照“保基本、保大病”的原则，结合政策调整、上年度基金支出结构、控制目标等因素，在基金支出总额预算下科学核定门诊、住院等各类医疗服务基金预算，引导形成相对合理的基金支出结构，提高基金的保障绩效。适当控制门诊统筹基金支出占统筹基金总支出的比例，在“十三五”期间将城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹基金支出占统筹基金总支出的比例控制在16%以内，城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹基金支出占统筹基金总支出的比例控制在13%以内。
  （二）重点推行按疾病诊断相关分组（DRGs）点数法付费。
  按疾病诊断相关分组点数法付费简称“病组点数法”，在医保基金支出总额预算和按疾病诊断相关分组的基础上，将医疗机构所提供医疗服务的价值以一定点数体现并根据点数付费，以促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
  1．对市内定点医疗机构的住院医疗服务实行按疾病诊断相关分组付费。将市内定点医疗机构的住院病例按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。疾病诊断相关分组付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。
  2．将点数法和总额预算管理、按疾病诊断相关分组付费相结合。核定住院服务基金支出预算后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，将每个疾病诊断相关分组以一定点数体现，年底根据各定点医疗机构所提供服务的总点数以及全市医保基金支出预算，得出每个点的实际价值，按照各定点医疗机构实际点数付费。
  （三）进一步完善多元付费方式。
  在原有医保支付方式基础上，结合本地实际，进一步完善按病种、按床日、按人头付费，明显减少按项目付费占比。
  1．继续实行按病种付费。对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。医保经办机构按病种付费定额标准与医疗机构结算，坚持“同城、同病、同价、同标准”的原则，避免不同地区间、不同等级医疗机构间的不平衡。
  2．深入推进按人头付费。各统筹地区结合本地实际情况开展门诊付费方式改革，鼓励依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务，做好健康管理，探索将按人头付费与慢性病管理相结合。各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包