台州市人力资源和社会保障局 台州市卫生和计划生育委员会关于印发《台州市基本医疗保险居家医疗护理管理办法》的通知

台人社发〔2018〕38号

USHUI.NET^®提示：根据《 台州市医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 台医保发〔2022〕1号 ）规定，现行有效。
各县（市、区）人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局，各基本医疗保险定点医疗机构：

为加快推动健康台州建设，努力为人民群众尤其是重点人群提供全方位、全周期的卫生与健康服务，根据国家、省相关规定及《台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（台政办发〔2014〕146号）、《台州市职工基本医疗保险办法》（台政发〔2015〕17号），制定《台州市基本医疗保险居家医疗护理管理办法》，现予以印发，请遵照执行。

台州市人力资源和社会保障局    台州市卫生和计划生育委员会

2018年4月2日


为进一步健全完善我市基本医疗保险相关制度，解决失能、半失能参保人员居家医疗、康复及护理问题，提高其生活质量，减轻参保人员家庭的护理和经济负担，根据《台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（台政办发〔2014〕146号）和《台州市职工基本医疗保险办法》（台政发〔2015〕17号）相关规定，现就我市基本医疗保险参保人员范围中开展居家医疗护理工作，制定本办法。

一、护理适用对象

本办法适用于台州市职工基本医疗保险、台州市城乡居民基本医疗保险的参保人员（以下简称参保人员）。

二、护理服务形式

居家医疗护理，是指诊断明确、病情稳定但仍需医护人员继续提供医疗康复护理服务的失能、半失能基本医疗保险参保人员及其家属向医疗机构提出申请，医疗机构经评估符合条件，并报参保地社保经办机构核准后，派医护人员到参保人员居住地开展医疗、康复及护理的服务形式。

三、护理服务机构及医护人员

凡经过参保地社保经办机构备案的基本医疗保险定点医疗机构或经过就医地社保经办机构备案的市内“一卡通”定点医疗机构，均可开展居家医疗护理服务。鼓励参保人员在签约家庭医生所在的基层定点医疗机构申请居家医疗护理服务。

从事居家医疗护理服务的医疗、康复及护理人员，应取得法定执业资格，且应具有与所从事的医疗、康复及护理工作相适应的临床工作经验。

四、医疗护理服务内容

一个医疗护理周期为三个月，护理周期内，医疗机构根据护理对象的病情需要，合理制定护理规划，安排医护人员上门服务。为护理对象提供医疗护理服务的医保医师、康复师和护士应相对固定，医疗、康复和护理项目严格按照卫计部门相关规范标准执行。一个护理周期内，医护人员月均出诊人次不超过12次，每次提供医疗护理时间不少于30分钟。提供护理服务过程中，应有不少于一名的护理对象成年家属在场进行监护。

医疗机构所提供的医疗护理服务项目，范围不超过该医疗机构《执业许可证》核准的诊疗科目。

居家医疗护理提供的服务应以安全有效为准则，严格规范消毒隔离措施，医疗安全应在居住地中能得到保障、治疗效果确切、消毒隔离能达到要求、医疗康复器械能拿到居住地中使用、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。服务内容包括但不限于以下项目：

（一）定期观察病情、监测血压血糖，根据医嘱执行口服、注射及其它给药途径；

（二）处置和护理气管切开套管、尿管、胃肠管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗等一般专项护理；

（三）在康复评估基础上，根据病情需要，对患者实施运动疗法、关节松动训练、吞咽功能障碍训练、作业疗法、言语训练、低频脉冲电刺激等一般康复项目；

（四）采集并送检检验标本；

（五）指导吸氧机和呼吸机的使用；

（六）对病情发生重大变化病人及时处理，必要时协助转诊；

（七）在护理评估基础上，对病人进行营养指导、心理咨询及卫生宣教，对病人及家属进行健康教育和康复指导，进行心理干预；

（八）对终末期病人进行临终关怀，通过照护和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严。

居家医疗护理原则上不开展静脉输液，确需在居住地行静脉输液或其他特殊治疗的护理对象，须告知有关医疗风险，与患者护理对象（或法定监护人）签订知情同意书后，方可进行相应治疗；静脉输液等治疗过程中应有医务人员全程观察，一旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并拨打120 救护电话及时送医院救治。以下药物不得静脉输注：青霉素类药物、头孢类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物、中药制剂及其他临床上易引起不良反应的药物。

五、办理条件

参保人员因疾病、伤残等原因长期卧床已达或预期达三个月以上，生活基本不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》（附件1，以下称《评定量表》）评定低于60分（不含60分），且符合下列条件之一的，可申请办理居家医疗护理：

1.患有以下慢性疾病：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级）、帕金森病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）；

2.需长期保留气管切开套管、尿管、胃肠管、造瘘管、胆道外引流管、深静脉置管等各种管道；

3.高龄患者骨折长期不愈合，合并其他慢性重病；

4.患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

六、申办流程

（一）参保人申请

参保人员申办居家医疗护理，应由本人或家属携带相关病历材料、社保卡和身份证，向提供居家医疗护理服务的医疗机构提出申请，并填写《台州市居家医疗护理申请表》（附件2）。

（二）医疗机构评估与申报

医疗机构应在接到申请后3个工作日内，安排医保医师、康复师（或护士）共同对申请人进行现场审核评估，按照《评定量表》（附件1）进行评分，医保医师、康复师（或护士）应同时在《评定量表》上签字确认。对符合条件的，医疗机构应在评估后3个工作日内向参保地社保经办机构进行申报。

参保人员经医疗机构住院治疗的，可在办理出院手续前，直接向收住医疗机构提交评估申请，医疗机构按照《评定量表》审核评估后向参保地社保经办机构进行申报。参保人员出院后另行选择居家医疗护理服务机构的，持住院医疗机构审核确认的《评定量表》，到提供居家医疗护理的医疗机构申请，提供居家医疗护理的医疗机构不再重复进行评估，直接向相应社保经办机构进行申报。

（三）社保经办机构核准

社保经办机构自收到医疗机构申报后，一般于3个工作日内提出审核意见，情况复杂的需审核病历资料，必要时安排现场审核。核准通过的，有效期为三个月，期满后需顺延的，参保人员或其家属应在期满前一个月内重新提出申请。

（四）居家医疗护理服务终止

护理对象经医疗护理后病情稳定或好转，自理情况改善，达不到居家医疗护理条件或不再需要医疗护理的，医疗机构应及时办理结算，终止居家医疗护理服务；护理对象需变更护理机构的，应由原医疗机构办理结算，到新的医疗机构重新申办；护理对象病情加重需转普通住院治疗的，医疗机构应及时办理结算并协助转诊，终止居家医疗护理服务。

七、基金支付范围与待遇标准

居家医疗护理保险执行基本医疗保险相关规定，服务项目的收费标准，按照物价部门的规定执行。医疗机构应根据护理对象病情合理提供医疗、康复和护理服务，应使用医保目录内药品和诊疗项目，优先使用基本药物。确因病情需要使用目录外药品和治疗项目的，须经参保人员或家属签字同意。未经参保人员或家属签字认可的，所发生的费用由医疗机构承担。

居家医疗护理期间发生的符合基本医疗保险规定的医疗康复护理费用（含医护人员出诊费，不同等级医疗机构医护人员出诊费均按物价部门核定的社区卫生服务收费相关标准执行）及医疗康复护理时所需要使用的药物费用，纳入当年度住院最高可报费用内，每一护理周期按一次住院结算，不设起付线，由统筹基金与个人共同分担。统筹基金承担比例按同等级医疗机构住院报销比例执行；医护人员出诊费，统一按100%报销比例执行。护理对象接受居家护理服务期间，不影响基本医疗保险普通门诊、特殊病种门诊相关待遇享受。

医疗机构接到参保人员申请后，安排医保医师、康复师（或护士）到参保人居住地进行现场审核评估，经评估符合条件的，现场审核评估视为出诊，出诊费纳入基金支付范围，基金承担比例为100%。

因工伤及第三人侵权造成的参保人员居家医疗护理费用支出，基本医疗保险基金不予支付，按规定应由工伤保险基金或第三人承担。

八、结算管理

医疗机构应按规定及时上传参保人员护理期间所有费用明细，终止医疗护理服务的，可随时办理结算手续，待遇标准以办理结算手续的时间为准。结算时，医疗机构应出具规定格式和内容的票据和费用明细清单，票据须由参保人员或家属签字确认。

九、财务管理

医疗机构应严格执行财务管理工作相关规范。参保人员结算医疗护理费时，医疗机构应一次性开具医疗费票据和费用明细清单交患者,票据内容要详细注明所有费用总额以及项目明细，同时还应列明基本医疗保险统筹基金支付和个人自负的金额。

十、附则

本办法从发文之日起开始实施。原《台州市职工基本保险居家医疗护理暂行办法》（台人社发〔2016〕162号）同时废止。

附件：

1.日常生活能力评定量表

2.台州市居家医疗护理申请表

附件1

日常生活能力评定量表