丽水市人民政府办公室关于印发丽水市基本医疗保险付费总额控制管理办法（试行）的通知

丽政办发〔2013〕87号

USHUI.NET^®提示：根据《 丽水市人民政府办公室关于公布丽水市人民政府（办公室）行政规范性文件清理结果的通知》 （ 丽政办发〔2017〕113号）规定，继续有效。

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USHUI.NET^®提示：根据《 丽水市人民政府办公室关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 丽政办发〔2022〕66号）规定，继续有效

各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位：

现将《丽水市基本医疗保险付费总额控制管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。



丽水市人民政府办公室

2013年5月31日

（此件公开发布）


第一条  为切实保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度协调可持续发展，根据《人力资源社会保障部财政部 卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）和《丽水市人民政府办公室关于印发推进医疗保险付费方式改革工作实施方案的通知》（丽政办发〔2012〕186号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于本市各级医疗保险经办机构与本区域范围内定点医疗机构之间的基本医疗保险医疗费用（以下简称“医疗费用”）结算。

第三条  按照“总额控制、科学发展”的原则，实行基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”），建立激励机制，积极引导医疗机构自我管理、自我约束，合理、有效地利用医药卫生资源。

第四条  本办法所称医疗费用是指参加本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）在定点医疗机构发生的以下费用：

（一）住院医疗费用；

（二）普通门诊医疗费用；

（三）特殊病种门诊医疗费用；

（四）其他医疗费用。

住院医疗费用先行实施总额控制；普通门诊医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和其他医疗费用总额控制逐步推开。

第五条  总额控制的医疗费用是指参保人员在本市范围内就医地定点医疗机构发生的医疗总费用。

第六条  总额控制实行预算管理。年初确定各定点医疗机构年度医疗费用预算额，年末结合医疗机构实际医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。

新增定点医疗机构首个费用结算年度内发生的医疗费用按项目付费方式进行结算。

第七条  每年4月底前，各级医保经办机构应分别根据本地城镇职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险年度总额控制目标，以及上年度各定点医疗机构的医疗费决算情况，提出当年医疗费用预算总额建议方案，由同级人力资源和社会保障局审核并征求财政、卫生等部门意见后下达。

预算额具体计算公式如下：

当年预算额=一般费用预算额+特殊费用预算额；

一般费用预算额=一般费用人头数×均次费用×人次人头比×调节系数；

调节系数=（1＋人次人头比增长率）×（1＋均次费用增长率）。

第八条  人次数是指年度内参保人员在该医疗机构住院或门诊就诊的总次数，其中同类疾病在同一定点医疗机构一周内重复住院的按1个住院人次计算；人次数与就医总人头数之比为人次人头比。

特殊费用是指超过该医疗机构均次住院费用400%或者低于该医疗机构均次住院费用20%的单次住院医疗总费用。一般费用是指参保人员在该医疗机构发生的，除特殊费用以外的医疗费。

第九条  一般费用年初预算涉及的均次费用、人头数、人次人头比等指标原则上采用该医疗机构上年决算数；调节系数涉及的人次人头比