湖州市医疗保障局 湖州市卫生健康委员会 湖州市财政局关于印发《湖州市基本医疗保险门诊付费实施细则（试行）》的通知

湖医保联发〔2020〕5号

各区县医疗保障局、卫生健康局、财政局：

现将《湖州市基本医疗保险门诊付费实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻落实。

湖州市医疗保障局         湖州市卫生健康委员会

湖州市财政局
2020年7月10日


根据湖州市医疗保障局等五部门《关于推进湖州市城市(县域)医共体基本医疗保险支付方式改革的实施方案（试行）》（湖医保联发〔2019〕6号）文件精神，制定本实施细则。

一、门诊付费方式、对象和控制指标

（一）付费方式

我市基本医疗保险门诊付费主要有两种方式。

1.总额预算下门诊按人头包干付费方式。门诊医保基金设预算总额（含异地就医费用），包干给各统筹区医共体，各医共体辖区参保人员医共体外就医费用，从所属医共体包干费用中扣除。

2.结合家庭医生签约门诊按人头付费方式。医共体门诊医保基金的预算额度分配结合家庭医生签约按人头付费，各医共体签约人员医共体外就医费用，从所属医共体包干费用中扣除。对未签约的参保人员按总额预算下的平均定额办法进行核算。

（二）实施对象

总额预算下门诊按人头包干付费方式实施对象为德清、安吉和长兴县基本医疗保险以及南浔区城乡居民基本医疗保险定点医药机构。

结合家庭医生签约门诊按人头付费方式实施对象为吴兴区基本医疗保险和南浔区职工基本医疗保险定点医药机构。

（三）控制指标

1.坚持 “以收定支，收支平衡”的原则确定门诊医保基金年预算支出增长率。

2.为了保证参保人员报销待遇不降低，医共体内参保人员当年度门诊政策范围内医疗费用占比，不能低于近3年的平均占比。

3.为了促进分级诊疗，剔除医保政策调整等因素后，近3年医共体基层医疗机构人次人头比（就诊人次与参保人数的比值）平均增长率不低于医共体牵头医院。

二、总额预算下门诊按人头包干付费方式

（一）包干人头划分

自然年度内参保人员（异地安置人员和由财政单独安排资金的人员除外）本地和异地医疗费用统一纳入医疗费用结算管理范围。职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险分别核算。

职工和城乡居民基本医疗保险年度参保人头为当年1月底基本医疗保险参保人数。

城乡居民基本医疗保险按参保人员户籍所在地划分；职工基本医疗保险按职工单位（或职工个人）、灵活就业人员的户籍所在地划分。

（二）基金支付范围及标准

1.基金的支付范围。参保人员在定点医药机构发生的符合医保规定的门诊费用由医保统筹基金承担的部分，纳入门诊按人头付费范围。

2.预算总额的确定。基本医疗保险预算总额（门诊和住院）中，扣除大病保险费、责任医生签约服务费、城乡居民健康体检经费、生育保险支出等所剩基金，依据前三年职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊医保统筹基金支出与医保基金总支出的占比加权平均数加上合理的医保基金支出增长率，核定当年度门诊医保基金总额预算。前三年门诊医保统筹基金在医保基金总支出中的占比分别为20%、30%、50%。

（三）包干费用的确定

门诊包干费用根据当年度基本医保参保人数将门诊总额费用转换成人头付费定额标准。按各医共体所辖服务范围的户籍参保人数折算成各医共体年度基金包干总额。

医共体所辖服务对象中的非本地户籍参保人员的门诊医保统筹费用结余部分可作为额外资金，在充分考虑门诊政策范围内医保费用占比等因素下，对各医共体进行分配。

（四）结算办法

1.与医共体结算

（1）按月结算。医共体内医疗机构每月结报时，由医共体牵头单位汇总后将上月费用结算材料报送医保经办机构。经办机构将医保费用拨付给各医共体牵头单位，由各医共体牵头单位按规定分配使用。各医共体辖区参保人员经医保经办机构办理的门诊报销费用，从就诊参保人员所属医共体次月拨付资金中核减。

（2）年度清算。次年3月底前医保经办机构对各医共体上年度的门诊医疗费用进行清算，各医共体辖区参保人员在所属医共体外联网结算和经医保经办机构办理的门诊报销费用，均从就诊参保人员所属医共体门诊统筹基金包干费用中核减。年度实际统筹基金支出结余或超出部分按“结余适当留用、超支合理分担”的原则结算（具体办法由各统筹区制定）。

2.与医共体外医药机构结算

（1）按月结算。医共体外的各医药机构按月向医保经办机构报送资料，门诊统筹基金从就诊参保人员所属的医共体包干资金中核减后划拨。划拨时间原则上不迟于结算后次月。

（2）年度清算。次年3月底前完成。

3.参保人员就医结算

参保人员基本医疗保险待遇不受此办法调整。

三、结合家庭医生签约门诊按人头付费方式

（一）人头划分

自然年度医共体内签约参保人员（异地安置人员和由财政单独安排资金的人员除外）发生的符合医保规定的门诊医保基金统一纳入医共体门诊医疗费用按签约人头包干结算范围。职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险分别核算。与医共体家庭医生签约的参保人员的门诊医疗费用，按人头包干给相对应的医共体，户籍居民和常住居民与所在区域的集团内任何一家基层医疗机构签约，即为与集团内所有医疗机构签约。同一个医共体内满一年的签约人员信息由卫健部门核实确定。

（二） 基金支付范围及标准

1.支付范围

参保人员在定点医药机构发生的符合医保的普通门诊费用是指门诊医保基金(