舟山市人民政府办公室关于进一步推进家庭医生签约服务工作的实施意见

舟政办发〔2018〕54号

USHUI.NET^®提示：根据《 舟山市人民政府关于公布市政府规章、行政规范性文件清理结果的通知》 （ 舟政发〔2020〕33号）规定，保留。

USHUI.NET^®提示：根据《 舟山市人民政府办公室关于公布市政府及市政府办公室行政规范性文件清理结果的通知》（舟政办发〔2023〕81号》规定，继续有效。

各县（区）人民政府，各功能区管委会，市政府直属各单位：

开展家庭医生签约服务，有利于提高医疗资源的配置效率，有利于形成科学有序的就医格局，有利于建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。为贯彻党的十九大和各级卫生与健康大会精神，进一步推进家庭医生签约服务工作，经市政府同意，结合我市实际，现提出如下意见。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实卫生与健康工作方针，坚持以人民健康为中心，以问题和需求为导向，以提质增效为工作重点，结合服务能力及资源配置情况，合理确定任务目标，在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，切实做到“三化三到位”，即细化措施、深化改革、实化服务，政策到位、工作到位、群众感受到位，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。

（二）工作目标。做实做细家庭医生签约服务，认真完成省定工作任务和目标。结合舟山海岛实际，2018年，悬水岛屿和偏远村庄所在地的基层医疗卫生机构以地域为单位实现签约服务制度全覆盖；十类重点人群签约服务覆盖率达到65%以上，其中65岁以上老年人、高血压、糖尿病人群签约服务覆盖率分别达到70%以上，符合救助政策的残疾人、低保及低保边缘老年人、计划生育特殊家庭等特殊人群签约服务覆盖率95%以上；签约群众满意率达到85%以上。到2020年，十类重点人群签约服务覆盖率达到70%以上，其中65岁以上老年人、高血压、糖尿病人群签约服务覆盖率分别达到80%以上，符合救助政策的残疾人、低保及低保边缘老年人、计划生育特殊家庭等特殊人群签约服务全覆盖；签约群众满意率达到90%以上。

二、工作内容

（三）统一签约服务名称。我市于2012年启动责任医生签约服务，各地结合实际制定实施了签约服务政策。2016年国家医改办等7部门下发《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》，要求在全国推进家庭医生签约服务工作。我市的责任医生签约服务与国家所提的“家庭医生签约服务”名称不同，但工作内容和要求基本一致。为使社会各界和广大群众更加了解和理解签约服务工作，2018年起我市签约服务工作统称为“家庭医生签约服务”。

（四）优化签约服务团队。签约服务原则上采取团队服务形式，鼓励团队之间相互合作。在现有家庭医生团队的基础上，进一步优化团队组建方式，建立以全科医生为核心，社区护士、公卫医生、乡村医生等其他医卫人员为成员的签约服务团队。发挥乡镇（街道）政府卫生计生专职干部、残疾人专职委员、康复协调员等在签约服务中的支持作用。鼓励县级医院的退休医师特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为其提供服务平台和团队成员支撑等。引导县级医院（牵头医院）下沉基层医疗卫生机构的医生、护士、慢病专家，以及县级公共卫生机构人员、医院全科医生加入到签约医生团队，增强签约医生团队的服务能力。基层医疗机构所聘全科医生必须参加家庭医生团队。家庭医生团队一般3—4人，其中全科医生为签约服务第一责任人，具体负责团队成员的任务分配、管理、考核与经费分配。合理控制签约服务人数，现阶段原则上一个团队签约人数以500人左右为宜，在保证签约服务质量的情况下可增加签约人数，但不能超过1200人。

（五）细化签约服务内容。家庭医生签约服务对象分为十类重点人群（老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭、困难人群，高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者）和一般人群，根据不同人群设计“10+1签约服务包”，明确签约服务费用标准下的“签约服务包”内容并向群众公示，对不同人群实行分类管理、精准服务。鼓励基层医疗卫生机构结合当地人群结构和不同健康需求，开展个性化签约服务，积极开展出诊、家庭病床、居家康复、中医药“治未病”服务、健康评估、远程健康监测等特色服务。完善家庭医生签约服务的管理办法，不断优化签约服务方式。提高居民电子健康档案使用效率，实现居民电子健康档案向签约居民开放。探索社会力量参与家庭医生签约服务，做好相关试点工作。

（六）优先做好重点人群签约服务。优先做好十类重点人群的签约服务工作，根据不同人群签约服务包分类提供针对性健康管理服务。探索开展居家养老医养结合试点，根据签约服务对象的需要和申请，优先为签约老年人有偿提供与疾病相关的家庭出诊、家庭病床、家庭护理、康复指导、远程医疗等服务，不断健全治疗、康复、长期护理服务链。开展有温度的签约服务，签约老年人的相关就诊记录及健康指导，由家庭医生通过手机客户端、微信等手段及时告知其子女。

在定海区马岙街道、普陀区虾峙镇等地开展家庭医生签约服务精细化管理试点工作。依托第三方智慧慢病管理平台，探索医疗与健康管理服务相结合的新模式，实现上级医院与基层医疗卫生机构协同服务，通过提供综合、连续、协同的慢病管理服务，实施糖尿病、高血压签约患者精细化管理。

三、工作保障

（七）提升基层医疗卫生服务能力。加快推进县域医共体建设，着力改革完善县级医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）管理体制和运行机制，提高县域医疗资源配置和使用效率，提升基层医疗卫生服务能力。基层医疗卫生机构开展签约门诊流程改造，改善就医体验，引导签约居民预约就诊，做实防治结合的健康管理。加强海岛全科医生队伍建设，创新全科医生培养使用激励机制。到2020年每个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）合格全科医生数达到每万名居民3名以上，为家庭医生签约服务提供可靠的全科医学人才支撑。鼓励乡镇卫生院（社区卫生服务中心）开展住院