衢州市医疗保障局等部门关于印发《衢州市医疗保障暂行办法实施细则》的通知

衢医保联发〔2020〕19号

USHUI.NET^®提示：根据《 衢州市医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 衢医保发〔2021〕55号）规定，继续有效

USHUI.NET^®提示：根据《 衢州市医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》（衢医保发〔2024〕15号》规定，继续有效。

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫健局、税务局、各相关单位：

现将《衢州市医疗保障暂行办法实施细则》印发给你们，请各地认真贯彻执行。



衢州市医疗保障局

衢州市财政局

衢州市卫生健康委员会

国家税务总局衢州市税务局

2020年12月30日






为贯彻落实《衢州市医疗保障暂行办法》（衢政发〔2020〕26号）文件精神（以下简称暂行办法），结合国家、省有关医疗保障经办管理要求和我市运行实际，制定本实施细则。

一、参保征缴工作

（一）用人单位和职工、城镇个体工商户和雇工按规定向单位、就业所在地医保经办机构办理职工医保参保登记手续。领取失业保险金期间的失业人员在原就业地参保。灵活就业人员在户籍所在地（或本市居住证所在地）或原参保地参加职工医保。

（二）本市户籍居民和持有本市居住证的人员在户籍所在地（或居住地）参加居民医保。在校学生在学籍地（或户籍所在地）参加居民医保。未办理居住证的学龄前儿童可凭第一监护人本市居住证参加所在地居民医保。

需要参加当年居民医保的，个人缴费按当年个人缴费标准全额缴纳；大中专院校中非本市户籍的当年新生和毕业生可按50%缴纳，新生的参保时间为9月1日，毕业生的停保时间为8月31日。

（三）新成立的用人单位应当在设立之日起30日内参保。

用人单位名称、住所、单位类型、法人代表（或负责人）等发生变化或单位依法终止时，应在30日内办理变更或注销登记手续。

用人单位发生人员新增、调动、解除劳动合同、辞退、辞职、退休、死亡等变动时，应按规定及时申报，办理核销或变动登记手续。

（四）用人单位在办理企业登记时办理医疗保险缴费登记。

（五）职工和灵活就业人员缴费基数按国家规定的职工工资统计口径计算。高于全省上年度职工月平均工资300%的，按全省上年度职工月平均工资300%确定；低于全省上年度职工月平均工资60%的，按全省上年度职工月平均工资60%确定。缴费基数保留到元。

（六）新参加工作、重新就业人员，从进入用人单位之月起，可按用人单位确定的月工资收入作为当年缴费基数。

用人单位和灵活就业人员未按规定时间申报调整下年度缴费基数的，医保经办机构按规定核定下年度缴费基数。

（七）用人单位和个体工商户应于每月10日前向主管税务部门如实申报当月单位缴费基数和应缴社会保险费数额并足额缴纳医疗保险费。

居民医保的具体缴费时间以当年征收公告为准。

（八）暂行办法实施前未建立医保个人账户的用人单位和灵活就业人员，设立五年的缴费过渡期。

不建立医保个人账户的非机关事业单位每月按缴费基数的5.5%缴纳(含生育保险0.5%)；机关事业单位每月按缴费基数的8%缴纳(含生育保险0.5%)。职工个人每月按缴费基数的1%缴纳。

不建立医保个人账户的灵活就业人员每月按缴费基数的6%缴纳。

对缴费过渡期内新成立的用人单位和新增的灵活就业人员，允许参照上述标准缴纳职工医保费。

（九）居民医保新增资助参保对象当年未参保的，从确定资格之月起资助参保；当年已参保的，不退保费，次年资助参保。对退出对象，当年资助参保资格继续有效，次年不再资助。

二、医疗保障待遇

（一）职工医保计算享受个账待遇的建账实缴年限包括异地转入人员在异地统账结合的实际缴费年限。

（二）按照我市各级政府改制（破产）政策并按规定计提过社会保险费的机关事业、企业单位及改制（破产）时在职职工，2014年12月31日前已退休的，按规定享受医保个账待遇；2015年1月1日以后退休的，其在当地实施城镇职工基本医疗保险制度至实施城镇职工基本医疗保险个人账户统筹制度间的实际医保缴费年限，可计算为建账实缴年限。退休后符合个账待遇条件方可享受。

我市实行医保个人账户统筹制度的县（市、区），改制（破产）职工的身份以及可计算为建账实缴的年限，实行互认。

（三）军人服役期间的职工基本医疗保险缴费年限及个人账户缴费年限，按照《中华人民共和国军人保险法》等规定执行。

（四）暂行办法实施前已经退休的人员，其现有的门诊待遇和住院待遇可继续享受；因用人单位申请建账造成退休职工医保个人账户年限不足的，允许用人单位申请补缴，也可以个人申请补缴。

（五）连续足额缴费6个月以上（不含补缴）的在职职工可享受生育津贴。参加职工医保的灵活就业人员享受与其他参保职工同等的生育医疗待遇，不享受生育津贴。

（六）将恶性肿瘤，慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析，器官移植的抗排异治疗、心脏手术后抗凝治疗，系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者），再生障碍性贫血，重性精神疾病，慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎（含丙型肝炎抗病毒治疗），糖尿病，血友病，肺结核，等纳入特殊病种门诊管理，诊断标准和治疗范围按规定执行。

2021年7月1日起特殊门诊定点范围限市内所有开展住院业务的定点医疗机构和市外二级及以上定点医疗机构。

（七）将高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肺结核、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、类风湿性关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）等12种常见的慢性病纳入慢性病门诊医疗保障范围。

慢性病门诊病种申请确认工作由二级及以上医疗机构或医共体医院认定。

（八）同一种疾病享受特殊病种门诊待遇或慢性病门诊待遇，由参保人员自行选择，不得重复享受。已选择特殊病种门诊和慢性病门诊其中一项待遇的慢性病人员，首次申请更改待遇类型，自申请之日起执行，再申请更改的，自申请之日下一年度起执行。

三、参保关系接续

（一）欠费或中断缴费的医保参保人员，续保、欠费交清后，其待遇按以下规定执行：

1、年内中途要求参加居民医保的人员，其门诊待遇从参保缴费后次月享受，住院待遇、大病保险待遇从缴费满3个月后享受。

2、职工医保欠费3个月内（含第3个月）的，补缴到账后即可享受待遇；欠费3个月以上的，从补缴后次月享受门诊待遇，从缴费满3个月后享受住院待遇、大病保险待遇。连续欠费满6个月的做中断参保关系处理。

3、参保人员中断缴费3个月内（含第3个月）重新参保且补缴中断年限的，次月享受医保待遇；中断缴费未超过3个月且不补缴中断年限或者中断缴费超过3个月的，重新参保缴费后用人单位职工的门诊待遇从次月起享受，住院待遇、大病保险待遇从重新参保缴费满3个月后享受；灵活就业人员重新参保缴费并补清原欠费后，门诊待遇从次月起享受，住院待遇、大病保险待遇从重新参保缴费满3个月后享受。

4、参保人员中断缴费后无论续保或补缴与否，医保个人账户余额均可继续使用。

（二）参保人员在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可按规定转换不同的险种，转换前已缴纳的医保费不予清算。具体按以下规定办理:

1、居民医保待遇期内人员转为职工医保或者参保期结束连续参加职工医保的，参保缴费后享受职工医保待遇；其他对象转为职工医保的，按中断缴费人员重新参保享受职工医保待遇。

2、职工医保待遇享受期内转为居民医保的，从职工医保停保次月起享受居民医保待遇；职工医保人员停保次月转为居民医保的，参保缴费当月起享受居民医保待遇；其他对象转为居民医保的，按中断缴费人员重新参保享受居民医保待遇。

3、转换险种后新产生的医疗费用按照转换后险种对应的标准执行，起付线、封顶线在一个结算年度内已承担（享受）的额度累计计算。已结算的额度超过转换后险种标准的，不予清算。

4、转换险种后，原异地备案、特殊病种门诊、慢性病门诊、转院转诊等资格继续有效。

（三）参加职工医保的人员跨统筹区流动就业时，可按以下规定办理转移接续手续：

1、参保人员在衢州市内流动就业的，无需办理转移手续，参保关系自动接续，个人账户转移由各级医疗保障经办机构自行结算。

2、参保人员跨衢州市范围流动就业的，原参保地医保经办机构应按规定在其办理停保手续时为其出具参保凭证，并在收到新就业参保地医保经办机构转移函后按规定办理转移手续。我市参保人员到衢州市以外参保，应终止我市医保参保并补足欠费。

3、原参保地职工医保缴费年限可累计计算至办理转移手续的当月，但与我市职工医保实际缴费年限不重复计算。

（四）跨统筹区调动的参保人员个人账户按规定进行转移。

（五）因未参加职工基本养老保险而无需办理退休手续的人员，其缴费和享受职工医保退休待遇的时间按法定退休年龄执行。

（六）已享有职工医保退休待遇的人员，医保关系不予转移。

（七）未在我市用人单位就业，也不符合灵活就业人员参保条件的非我市户籍人员，应及时办理医保转出手续。

（八）参加我市居民医保的人员补足与职工医保缴费差额后，其劳动年龄段内参加居民医保的缴费年限可相应计算为职工医保的缴费年限。具体补缴标准：对应退休当年灵活就业人员参加职工医保最低缴费标准与居民医保的个人缴费标准之间的差额，每补足1年计算1年，医疗待遇不重新结算。参保人员补足费用后因故终止职工医保的，其所补缴的费用不予退还。

转换之前已缴纳的医保费和已结算的医疗待遇不予清算。

四、定点协议管理

（一）我市范围内的医疗机构和零售药店（以下简称医药机构）申请医保定点时，应准备齐全相关申请资料后到统筹地医疗保障经办机构提交申请，由医疗保障经办机构进行统一评估（包括申请资料评估、现场评估），对评估为合格的确定为新增定点医药机构。结算和监管平台验收合格后，双方签订协议、开通刷卡结算功能，并向社会公告。

（二）各统筹区医疗保障经办机构签订协议的衢州市范围内的定点医药机构，实行协议互认。

（三）规范医保医师管理，符合条件的执业医师或执业助理医师，应按规定申报医保医师信息，并纳入医保医师库管理。对违反相关规定的医