上海市医疗保障局关于部分医用耗材试行按绩效支付的通知

上海市医疗保障局关于部分医用耗材试行按绩效支付的通知

沪医保医管发〔2022〕19 号

各区医疗保障局，各定点医疗机构：

为切实减轻患者负担，探索以绩效评价为核心的支付方式改革试点，根据《关于部分医用耗材纳入本市基本医疗保险支付范围并完善支付办法有关事项的通知》（沪医保医管发〔2022〕18号），决定对2个耗材试行按绩效支付。现就有关事项通知如下：

一、试点范围

本市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险（不含本市中小学生和婴幼儿）参保人员发生的由医保基金所支付的相关费用。本市互助帮困人员、异地就医患者以及非实时结算患者暂不纳入绩效考核范围。

二、试点期限

按绩效支付医用耗材试点期限为2年。在试点期间，可根据试行的实际效果以及评估结果，适时调整绩效考核指标。

三、按绩效考核办法

（一）耗材绩效评价指标

1、心脏瓣膜（折叠）：选取经导管主动脉瓣置换术（TAVR）手术后即刻成功率或围手术期严重并发症发生率为指标。

计算规则：（1）经导管主动脉瓣置换术（TAVR）手术后即刻成功率=经导管主动脉瓣置换术（TAVR）成功例数/全部手术例数。手术例数为一个自然年度内，本市参保人员该医用耗材医保结算例数。手术成功需要全部满足以下三个指标：术后平均跨瓣压差＜20mmHg；无中重度返流；没有瓣膜移位。（2）围手术期严重并发症发生率=经导管主动脉瓣置换术（TAVR）发生围手术期严重并发症例数/全部手术例数。手术例数为一个自然年度内，本市参保人员该医用耗材医保结算例数。并发症为由该手术引起的相关症状或疾病，具体名称及代码见附件1。

考核规则：医疗机构可选择一个指标参加考核。（1）经导管主动脉瓣置换术（TAVR）手术后即刻成功率：在上一年度本市参保人员该项目手术成功率以上（含）为达标，未达到的视为未达标。（2）围手术期严重并发症发生率：在上一年度本市参保人员该项目围手术期严重并发症发生率以下（含）为达标，未达到的视为未达标。

2、心腔超声导管：选取单次手术即刻成功率或并发症发生率为指标。

计算规则：（1）单次手术即刻成功率=心腔超声导管指导下手术成功的例数/全部手术例数。手术例数为一个自然年度内，本市参保人员该医用耗材医保结算例数。手术成功判定依据：病案首页中出院情况为“治愈”或“好转”。（2）手术并发症发生率=心腔超声导管指导下并发症发生的例数/全部手术例数。手术例数为一个自然年度内，本市参保人员该医用耗材医保结算例数。并发症为由该手术引起的相关症状或疾病，具体名称及代码见附件1。

考核规则：医疗机构可选择一个指标参加考核。（1）单次手术即刻成功率：在上一年度本市参保人员手术成功率以上（含）为达标，未达到的视为未达标。（2）手术并发症发生率：医疗机构当年该手术的并发症发生率在上一年度全市发生率以下(含)的为达标，超过的视为未达标。

（二）医用耗材绩效数据采集

1、心脏瓣膜（折叠）、心腔超声导管：相关信息数据采集系统建立之前，各定点医疗机构应按照附件2的要求填报相关数据。每年1月底前，将电子版数据表格上报医保中心，同步邮寄加盖单位公章的纸质表格。市医保中心以各定点机构填报数据作为绩效考核依据。

2、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的围手术期严重并发症发生率、心腔超声导管指导下的手术并发症发生率：相关数据由市医保中心通过病案采集平台获取。

（三）医用耗材绩效支付办法

每年2月起，对定点医疗机构上一年度使用的2个医用耗材，按绩效评价指标进行考核。开展例数少于30例的医疗机构不纳入考核。达到指标要求的，全额支付；未达到指标要求或填报例数低于医保结算例数90%的，根据医用耗材医保支付部分的费用（按医用耗材医保交易金额*医保基金平均支付水平（80%）测算）扣减5%。

四、工作要求

开展部分医用耗材按绩效支付试点，关乎患者切身利益，各级医疗保障部门要高度重视，切实做好政策宣传和落地工作。医保经办机构要将2个医用耗材按绩效支付纳入医保定点协议管理，及时更新信息系统。各定点医疗机构要加强2个医用耗材质量管理，结合临床路径，减少不必要的检查和治疗。

本通知自2022年6月15日起执行。

 

附件：1.并发症名称及编码列表

2.按绩效支付医用耗材数据填报表

 

 

上海市医疗保障局

2022年5月18日

附件1

 

 

并发症名称及编码列表

医用耗材名称	并发症名称	并发症代码
心脏瓣膜 （折叠）	急性ST段抬高心肌梗死	I21.0- I21.3
	中重度瓣周漏	I97.800x013，T82.0
	严重脑卒中	I61.0-I61.9，I63.0-I63.9，I64
	急性心内膜炎	I33.900
	心包填塞	I31.901
心腔超声导管	创伤性心包填塞	S26.000x002
	伴有心包积血的心脏损伤	S26.0
	手术后气管食管瘘	J95.800x012
	在心导管插入术中非故意的切割、针刺、穿孔或出血	Y60.5
	心导管检查术后冠状动脉穿孔	T81.700x306
	射频消融术后冠状动脉穿孔	T81.700x207

 

附件2

       医院   年心脏瓣膜（折叠）

按绩效支付数据填报表（样表）

 

 

一、选择指标1（经导管主动脉瓣置换术（TAVR）手术后即刻成功率）进行考核并填报下表。（ √ ）

 

二、选择指标2（围手术期严重并发症发生率）考核并填报下表。（ × ）

 

心脏瓣膜（折叠）按绩效支付数据填报表（样表）

 

汇总表：

年度	经导管主动脉瓣置换术（TAVR）成功例数	手术例数	手术成功率%
上年（2021）	80	100	80
当年（2022）	180	200	90

注：①手术例数：一个自然年度内本市参保人员该医用耗材医保结算例数。②经导管主动脉瓣置换术（TAVR）手术后即刻成功率=经导管主动脉瓣置换术（TAVR）成功例数/全部手术例数，结果保留至个位。

 

明细表：

序号	结算时间	姓名	医保卡号	职保/居保	手术是否成功
1	20220322	XXX	P0XXXXXXX	职保	是
2	20220322	XXX	P0XXXXXXX	居保	是
…	…	…	…	…	…
200	20220322	XXX	P0XXXXXXX	居保	否

单位公章：  填报日期：

 

       医院      年心腔超声导管

按绩效支付考核指标确认表（样表）

 

一、选择指标1（单次手术即刻成功率）进行考核。（√）

 

二、选择指标2（手术并发症发生率）考核并填报下表。（×）

 

心腔超声导管按绩效支付数据填报表

（样表）

汇总表：

年度	心腔超声导管指导下手术成功例数	手术例数	手术成功率%
上年（2021）	80	100	80
当年（2022）	180	200	90

注：①手术例数：一个自然年度内，本市参保人员该医用耗材医保结算例数。②手术成功率=心腔超声导管指导下手术成功例数/全部手术例数，结果保留至个位。

 

明细表：

序号	结算时间	姓名	医保卡号	职保/居保	手术是否成功
1	20220322	XXX	P0XXXXXXX	职保	是
2	20220322	XXX	P0XXXXXXX	居保	是
…	…	…	…	…	…
200	20220322	XXX	P0XXXXXXX	居保	否

 

单位公章：       填报日期：