扬州市人力资源和社会保障局​关于做好基本医疗保险克罗恩病参保人员门诊医疗保障工作的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理中心，各有关定点医疗机构：

为积极保障克罗恩病参保人员门诊医疗待遇，减轻门诊医疗费用负担，现就做好克罗恩病参保人员门诊医疗保障工作通知如下：

一、关于克罗恩病相关医学界定

克罗恩病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，在胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。

（一）克罗恩病临床症状

包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症。消化道表现主要有腹泻和腹痛，可有血便；全身性表现主要有体重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等，青少年患者可见生长发育迟缓；并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等）、消化道大出血、急性穿孔，病程长者可发生癌变。

（二）克罗恩病临床检查

1、首选内镜检查：结肠镜检查、小肠胶囊内镜检查（SBCE）、小肠镜检查、胃镜检查。

2、影像学检查：CT或磁共振肠道显像（CT/MRenterography,CTE/MRE、钡剂灌肠及小肠钡剂造影、腹部超声检查。

(三)克罗恩病诊断标准

世界卫生组织（WHO）提出6个诊断要点的CD诊断标准

世界卫生组织推荐的克罗恩病诊断标准

项目	临床	放射影像	内镜	活检	切除标本
①非连续性或节段性改变		＋	＋		＋
②卵石样外观或纵行溃疡		＋	＋		＋
③全壁性炎性反应改变	＋	＋	＋		＋
	（腹块）	（狭窄）*	（狭窄）
④非干酪性肉芽肿				＋	＋
⑤裂沟、瘘管	＋	＋			＋
⑥肛周病变	＋			＋	＋
*注：应用现代技术CTE或MRE检查多可清楚显示全壁炎而不必仅局限于发现狭窄。

二、明确享受克罗恩病门诊医疗保障待遇准入标准和申报材料

（一）享受克罗恩病门诊医疗保障待遇准入标准

临床症状、临床检查符合WHO提出的6个诊断要点的诊断标准，即具备①、②、③项目，加上④、⑤、⑥项目之一者；或具备第④项目，加上①、②、③项目之二者。

（二）申请享受克罗恩病门诊医疗保障待遇所需病史材料

1、近两年内出院记录（出院小结）及相关门诊病史记录。

2、符合WHO提出的克罗恩病6个诊断要点的影像报告单、内镜报告单、活检或切除标本的切片报告单等相关检查报告。

3、医保经办机构所需的其他病史资料。

（三）克罗恩病门诊医疗保障待遇申请流程

享受克罗恩病门诊医疗保障待遇申请流程参照基本医疗保险门诊特殊病种申请流程执行。

三、合理确定克罗恩病门诊医疗保障待遇标准

患有克罗恩病参保人员经申请核准后，一个医保年度内产生的政策范围内门诊医疗费用，起付标准为500元，在规定的药品目录和诊疗项目范围内，职工医保报销比例为80%、城乡居民医保报销比例统一为70%；一个医保结算年度内职工医保最高补助总额为4000元，城乡居民医保最高补助总额统一为3000元。克罗恩病门诊医疗保障待遇纳入基本医疗保险年度最高支付限额内，克罗恩病参保人员享受门诊医疗保障待遇后的个人自付部分医疗费用，不纳入大病（补充）保险报销范围。

四、做好克罗恩病门诊就诊管理工作

（一）对克罗恩病参保人员就诊实行指定管理，职工医保克罗恩病参保人员门诊就诊医药机构范围参照职工医保二类门特定点医药机构范围；城乡居民医保克罗恩病参保人员门诊就诊医疗机构范围参照城乡居民医保二类门特中除高血压合并靶器官重度损害、糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）、冠心病、中风后遗症以外其他二类门特就诊医疗机构范围。

（二）对克罗恩病门诊医疗保障实行医保目录范围管理，克罗恩病参保人员在公布的门诊药品目录和诊疗项目范围内的医疗费用，方可享受门诊医疗保障待遇。具体目录见附件（自付比例为现行基础目录库执行标准，今后随基础目录库调整自行变更）。

（三）克罗恩病门诊医疗保障和门诊特殊病种不得重复享受待遇。

五、其他

各地要高度重视克罗恩病参保人员门诊医疗保障工作，进一步优化流程，及时将相关人员纳入门诊医疗保障范围。要加大宣传力度，合理引导参保人员预期。工作开展中重要事项要及时上报，共同做好克罗恩病参保人员门诊医疗保障工作。

本通知从2019年3月1日施行。

附件：克罗恩病门诊保障药品目录和诊疗项目库

扬州市人力资源和社会保障局

2019年1月16日