滨州市医疗保障局滨州市财政局滨州市卫生健康委员会关于印发《滨州市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费办法（试行）》的通知

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，各市属开发区相关工作机构，各医疗机构：

现将《滨州市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻落实。

 

滨州市医疗保障局
滨州市财政局 
滨州市卫生健康委员会
2021年10月 27日


（此件主动公开）  



 

为提高基本医疗保险基金使用效率，引导医疗资源合理配置，保障参保人员医疗待遇,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、国家医疗保障局办公室《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办法〔2020〕45号)、《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》及省有关要求，按照《滨州市区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点工作实施方案》，吸收省内外改革经验，结合我市实际，制定本具体结算办法（试行）。

一、适用范围

滨州市基本医疗保险参保人员（含城镇职工、城乡居民医保参保人员）在我市协议定点医疗机构发生的住院医疗费用，由医保经办机构按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构实行按病种分值付费（DIP）的办法结算医疗费用。

符合中医药特点的中医优势病种和中医日间病房改革项目涉及的病种、实行定额结算的参保居民生育医疗费、实行按床日付费的精神病和安宁疗护等住院病例、乡镇卫生院67个病种按定额付费、尿毒症透析定额付费等，暂不纳入按病种分值付费(DIP)范围。

二、总体思路

以全市定点医疗机构近3年住院病案大数据为基础，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，对病案数据进行客观分类，形成每个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。

在总额预算机制下，根据年度基本医疗保险支付总额、支付比例及各医疗机构病例的总分值计算点值。医保部门基于病种分值和点值形成支付标准，对医疗机构每病例实现标准化支付。

三、基本原则

（一）坚持区域总额预算

基本医疗保险（以下简称“基本医保”）基金实行全市区域年度总额预算管理，职工医保和居民医保分别确定。

（二）坚持区域点数管理

以客观病案数据为支撑，运用大数据手段，公开、透明、合理确定病种分组，计算病组分值，科学确定医疗机构权重系数，充分反映病种组合医疗服务产出，调动医务人员积极性。

（三）坚持定点医疗机构全覆盖

原则上区域内定点医疗机构全部纳入DIP改革范围；支持将患者住院较多的市外与我市直接联网结算的定点医疗机构纳入DIP付费改革范围。

（四）坚持统一技术标准

严格执行国家医保局DIP技术规范、医保结算清单等各项标准。

（五）坚持引导分级诊疗

倡导建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，实现小病就医在基层、大病就医不出县，疑难病不出市，引导定点医疗机构治疗与医疗水平相适应的疾病。

（六）坚持动态维护机制

建立多方定期沟通协商机制，动态维护病种分组、分值和医疗机构权重系数。

四、住院统筹基金实行总额预算管理

以全市基本医保基金年度收入为基础，结合基本医保基金实际运行情况，综合考虑参保人员就医需求、经济社会发展、各类支出风险、医疗费用合理增长等因素，合理确定医保基金年度总额预算控制指标。

参考上年度居民医保基金实际支出额、本年度实际筹资额，在按规定提取风险金、非住院项目支出后，合理确定全市居民医保年度住院总额预算指标。参考上年度职工医保基金实际支出额度（不含划入个人账户额度，以下同），近3年增长幅度，合理确定全市职工医保年度住院总额预算指标。

五、病种

（一）核心病种和综合病种的确定

根据定点医疗机构近3年出院病案数据，按“疾病诊断＋治疗方式”客观匹配组合。

1.核心病种。病种组合例数15作为临界值，筛选大于等于15例的，形成核心病种 。

2.综合病种。病种组合例数小于15 的，根据病例间解剖、病因、诊断及治疗的共性特征，聚类组合形成综合病种 。

（二）设置基础病种和基层病种，支持分级诊疗

1.基础病种。选取部分适合二级医院诊治的病种，形成基础病种。

2.基层病种。政府办基层定点医疗机构继续执行67个病种定额付费政策。

六、病种分值

分析全市近3年出院病案数据，计算每一个病种组合平均医疗费用和所有出院病例平均住院费用的比值，形成病种分值。病种分值反映疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。职工医保、居民医保执行相同的病种分值。

（一）病种分值的确定

病种分值是不同出院病例的标化单位，可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。具体计算公式为：

��������� = ������⁄��� ×1000

M：全部病例平均住院费用

������：第 i 类病种组合内病例的平均住院费用

（二）偏差病例分值

偏差病例分值根据该病例病种分值及住院费用偏差系数确定。病例医疗费用偏差系数（R1）等于该病例住院费用与该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院费用的比值。当该比值<0.5或者>2时，该病例纳入费用偏差病例。其分值计算公式为：

R1<0.5时，偏差病例分值=R1×F

R1>2时，偏差病例分值=（R1－1）×F

F=各病种分值

（三）特殊病例分值单议

对特殊情况严重偏离病种分值的病例，由医保经办机构与医疗机构以特例单议方式确定病种分值。

符合以下条件之一的病例，可申请特例单议:

1.该病例住院天数大于该医疗机构当年度平均住院天数5倍以上；

2.该病例实际医疗费用达到实际分值与年度病种点值的乘积3倍以上；

定点医疗机构于次年1月底前，向所在辖区的医保经办机构提出按特殊病例结算的申请，申请病例数不超过各定点医疗机构当年度按病种分值付费人次的千分之一（申请病例数计算结果取整至个位，不足1例的按1例计算）。

按照属地管理原则，医保经办机构组织专家评议，经确认合规的特殊病例不再纳入费用偏差病例计算，按以下方式计算分值：

特殊病例分值=该病例实际住院费用÷全部病例平均住院费用×1000。

存在违规的特殊病例，对审查出的违规部分扣减后，按上述办法计算分值；其中审查出的违规部分费用，交监管稽核科室调查处理，核实无误依法处理并计入年度预清算扣减范围。

（四）病种分值表

市医保部门依据历史数据，组织专家论证后编制形成病种分值表。病种分值表在新医疗年度初可根据实际运行情况进行适当调整。清算年度内病种分值表不作调整。

七、权重系数

权重系数分为基础系数和导向系数，清算年度内系数不作调整。不同级别医疗机构诊治基础病种，不受权重系数调节。

（一）基础系数

综合定点医疗机构执行医疗服务项目价格政策情况，根据不同级别医疗机构之间相同病种组合医疗费用比例关系，确定医疗机构基础系数。

以二级医疗机构为参考标准，确定基础系数为1；选取不同级别医疗机构共有病种组合，计算其平均住院费用，根据其他级别医疗机构与二级医疗机构共有病种组合平均住院费用的比值，依次确定三级医疗机构基础系数为1.17、其他二级医疗机构基础系数为0.87、一级医疗机构基础系数为0.47，即四级比值关系为1.17：1：0.87：0.47。

（二）导向系数

1.病例组合指数(CMI)。加成用于反映定点医疗机构收治病例的难易程度。针对各定点医疗机构的医疗水平差异及收治病人疾病严重程度、并发症、年龄等情况，进行评价校正，引导分级诊疗，加快应用科技创新成果，推进医疗机构高质量发展。

定点医疗机构CMI=该医疗机构分值付费病例总分值÷该医疗机构分值付费病例总例数÷1000

CMI加成指数=定点医疗机构CMI÷同级别定点医疗机构CMI均值

CMI加成指数≧1时,CMI值每增加0.1,依次多加成0.01。最高加成0.1；

2.信用等级加成系数。制定《滨州市定点医疗机构年度绩效考核办法（试行)》，组织年度绩效考核，依据考核结果确定考核系数和医保信用等级，信用等级为A级的，加成0.01。考核结果（考核系数）在年度清算时合理使用。

确定医疗机构信用等级加成系数时，相关资质等以被清算年度1月1日为准。

新增定点医疗机构、当年度暂停协议或因违规被解除协议的定点医疗机构，按基础系数执行，导向系数不予加成。

八、医保基金结算

职工医保、居民医保分开核算、管理、结算。医保经办机构与定点医疗机构按照“基金预拨付、月度预结算、年预清算、年度清算”的方式结算。

（一）首月预拨付

预拨付资金是医保经办机构向定点医疗机构预拨付的周转金。年度首月，医保经办机构向财政部门申请年初预拨资金。年初预拨付金额根据医疗机构上年度月均拨付额确定，拨付额度为一个月。财政部门根据预算进度，结合医保经办机构提供的预拨情况拨付。医保经办机构及时将预拨款拨付至各相关定点医疗机构，年度清算后列入相关支出科目。

结算12月份资金时，将首月预拨付资金纳入年度清算，多退少补。

（二）次月预结算

以定点医疗机构按月申报的纳入 DIP 结算范围病例发生的实际报销额的90%为基数，扣减违规金额后拨付。

（三）年度预清算

年预清算是指医保经办机构与定点医疗机构核对数据及正式清算前进行的数据预处理，包括 DIP 各项指标的计算、完成特例单议认定、扣减违规金额审核认定、对定点医疗机构的绩效考核及信用等级认定情况等5个基本步骤。

年预清算的主要指标包括病种分值结算点值、各定点医疗机构年度总分值、各定点医疗机构基于疾病严重程度等的校正费用总额、各定点医疗机构基于违规行为等的扣减费用总额、各定点医疗机构年度统筹基金预拨付、预结算总额、各定点医疗机构年度统筹基金清算支付金额等。

1.确定住院统筹基金年度支出总额

（1）居民医保住院统筹基金年度支出总额=居民医保年度筹资总额-风险金（年度筹资总额的5%，达到25%后不再提取）-门诊慢性病支出-门诊统筹支出-大病保险支出-家庭医生签约服务费支出-集采药品结余留用支出-其他刚性支出

（2）职工医保住院统筹基金年度支出总额=上年度参保职工住院实际报销支出总额×（1+参保职工住院实际报销支出近三年平均增长率）

因重大政策调整或其他特殊情形发生需要调整住院统筹基金年度支出总额的，由市医保中心据实提出调整意见，报医保、财政部门审定后执行。

2.确定DIP付费年度住院支出总额

DIP付费年度住院支出总额=住院统筹基金年度支出总额-异地联网结算支出（国家和省平台结算支出）-手工零星报销支出-非DIP付费病种住院报销支出

3.确定分值付费调节金总额

建立按病种分值付费调节金（简称调节金），用于年度清算时的定点医疗机构合理超支分担及结余留用。调节金原则上按DIP付费年度住院支出总额的5%预算，并根据实际运行情况进行调节，不足部分由风险金补足，结余部分纳入DIP年度住院支出。

4.确定DIP可分配资金

DIP可分配资金= DIP付费年度住院支出总额-年度调节金

5.确定定点医疗机构年度分值和全市病种年度点值

（1）定点医疗机构年度分值=（核心病种与综合病种病例累计分值+偏差病例累计分值）×权重系数+基础病种病例累计分值+特殊病例累计分值。

（2）全市病种年度点值=（DIP年度可分配资金/ DIP结算病例年度实际报销比）/定点医疗机构年度分值总和。当年度病种点值计算结果四舍五入至小数点后四位。

DIP结算病例年度实际报销比= DIP结算病例年度实际报销费用/ DIP结算病例年度医疗总费用。

6.确定年度预清算额

预清算额=应支付总额×95%+应支付总额×5%×定点医疗机构考核系数

其中： 应支付总额=该定点医疗机构年度分值×全市病种点值×该医疗机构DIP结算病例年度实际报销比-审核扣减金额

定点医疗机构考核系数，根据考核结果确定。   

7.确定定点医疗机构支付系数

医疗机构纳入按病种分值付费病例合规总费用（以下简称合规总费用）=该医疗机构纳入按分值付费病例年度报销额-审核扣减金额

定点医疗机构按病种分值付费支付系数（以下简称支付系数）=合规总费用/预清算额×100%

支付系数＜80%的，据实结算，即：清算额=合规总费用-月度预结算累计费用-首月预拨费用

80%≤支付系数≤100%的，部分结余留用，即：清算额=(合规总费用+结余费用×70%）-月度预结算累计费用-首月预拨费用

100%＜支付系数≤120%的，合理超支分担，即：清算额=（预清算额+超出费用×60%）-月度预结算累计费用 -首月预拨费用

支付系数＞120%的，超出120%的部分不纳入医保基金结算范围

年度内因违反基本医疗保险有关规定，被暂停服务、解除协议等处理的定点医疗机构，超支不补。

（四）年度清算

年度清算是指医保经办机构与定点医疗机构的完成数据核对，确定最终清算结果，完成年度结算。

清算年度为每年1月1日至12月31日，每一病例以费用数据、结算清单数据上传完成时间为准。次年3月底前完成清算。

九、衔接紧密型医共体居民医保基金总额预算控制

DIP付费改革试点与紧密型医共体建设试点协同推进。对已实施紧密型医共体居民医保基金按人头付费试点的县（市、区），年度清算时，将医共体居民医保基金纳入DIP付费总额预算范围，先据实结算市外就医费用、按病种分值结算市内医共体外医疗费用后，再对县域内居民医保基金进行单独核算。医共体可申请二次计算点值，用于医共体成员单位内部结算。

十、考核与监督管理

1.定点医疗机构应按规定做好按病种分值付费管理工作，规范诊疗行为，保证医疗服务质量，引导患者合理就医。应严格控制参保人员个人自费比例，不得诱导或主动要求参保人员住院期间到门诊或院外购药、检查等。对于高值耗材及目录外药品、诊疗项目的名称、数量等详细情况应明确告知参保人员并经其签字同意后方可使用。

2.定点医疗机构按要求开展病案首页和疾病编码的应用工作，按照病案管理和本办法的要求做好病案首页填报工作。定点医疗机构有诊断升级、高套分值或分解住院、挂名住院、降低入院标准等行为的，当次住院费用视为违规费用，不纳入结算，并按基本医疗保险有关规定处理。

3.利用大数据所发现的医疗机构违规行为特征，建立违规行为监管辅助目录，以病案质量指数、二次入院、低标入院、超长住院以及死亡风险等指标引导医疗机构规范医疗行为，降低医疗机构组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院的可能性，提高医疗质量，按照《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》中违规行为监管辅助目录执行。

4.不断完善定点医疗机构考核评价机制，考核结果与病种分值年度清算挂钩，引导定点医疗机构以合理诊疗为核心，控制不合理医疗费用。《滨州市区域点数法总额预算和按病种分值付费考核办法（试行)》另行制定。

5.医保经办机构应加大对定点医疗机构协议执行情况的稽核和基本医疗保险基金使用情况的检查。对定点医疗机构违反服务协议约定的，应追究违约责任；涉嫌违法的，要及时向医疗保障行政部门报告。

6.医保部门加强对定点医疗机构遵守法律、法规及有关规定情况的医保监督检查。定点医疗机构违反法律、法规及有关规定的，行为发生地的医保行政部门应依法予以查处；属卫健、市场监管等部门职责管理范围的，及时移交处置；涉嫌构成犯罪的，移送司法机关依法处置。

卫健部门加强各定点医疗机构病案系统管理及病案管理培训工作，定期对疾病诊断的规范和疾病编码工作进行指导和检查。加强对医疗费用增长率等情况的监测。加强对定点医疗机构及医务人员执业行为的监督管理，及时查处违法违规执业行为，并及时向医保部门通报，强化联合惩戒机制。

财政部门加强医保基金的预算管理，加强对医疗保险经办机构预算执行、费用结算的监督。

十一、其他

1.参保人员出院结算时，住院医疗费用按照我市现行医保政策执行。

2.本办法由滨州市医疗保障局负责解释，并